Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
| | СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК |
| ОН | ОНА |
| 1. Фамилия до расторжения брака | | |
| 2. Фамилия после расторжения брака | | |
| 3. Имя | | |
| 4. Отчество | | |
| 5. Дата рождения | | |
| 6. Место рождения | | |
| 7. Гражданство | | |
| 8. Национальность* | | |
| 9. Образование* | | |
| 10. Первый или повторный брак* | | |
11. Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия,
у лиц, расторгнувших брак* |
| 12. Дата прекращения брака | | |
| 13. Основание для государственной регистрации расторжения брака | | |
| 14. Дата составления и номер записи акта о заключении брака | | |
| 15. Место жительства | | |
Оборотная сторона
| | ОН | ОНА |
| 16. Документ, удостоверяющий личность | | | | |
| 17. Выдано свидетельство | серия _____ N ______ | серия _____ N ______ |
| 18. Иные сведения и служебные отметки | | | | |
| 19. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | V | | V | |
| | | (подпись) | | (подпись) |
| | | | | |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
| Печать органа записи актов гражданского состояния | | Специалист | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | Руководитель органа записи актов гражданского состояния | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: