Запись акта о смерти

(приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 19.06.2018 N 123)
Редакция от 19.06.2018 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минюста РФ от 19.06.2018 N 123

Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123

ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Наименование органа записи актов гражданского состояния Формат 210 x 148 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

1. Фамилия
2. Имя 3. Отчество
4. Дата рождения
5. Место рождения
6. Пол 7. Гражданство
8. Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9. Момент смерти/дата смерти
10. Место смерти
11. Причина смерти

Оборотная сторона

12. Документ, подтверждающий факт смерти
13. Последнее место жительства умершего
14. Выдано свидетельство серия ______________ N _______________
15. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти V
(подпись)
   
16. Иные сведения и служебные отметки
Печать органа записи актов гражданского состояния   Специалист      
    (подпись)   (расшифровка подписи)
Руководитель органа записи актов гражданского состояния
(подпись) (расшифровка подписи)