Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
| | СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
| ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА |
| 1. Фамилия | | |
| 2. Имя | | |
| 3. Отчество | | |
| 4. Пол | |
| 5. Дата рождения | |
| 6. Место рождения | |
| 7. Дата составления и номер записи акта о рождении | |
| | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
| МАТЬ | ОТЕЦ |
| 8. Фамилия | | |
| 9. Имя | | |
| 10. Отчество | | |
| 11. Дата рождения | | |
| 12. Место рождения | | |
| 13. Гражданство | | |
| 14. Национальность* | | |
| 15. Место жительства | |
Оборотная сторона
| 16. Основание для государственной регистрации установления отцовства | |
| 17. Выдано свидетельство | серия _________ N ________________ |
| 18. Иные сведения и служебные отметки | |
| 19. Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя (заявителей) | V | | V | |
| | | (подпись) | | (подпись) |
| | | | | |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
| Печать органа записи актов гражданского состояния | | Специалист | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | Руководитель органа записи актов гражданского состояния | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: