Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <*> N ______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
| | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ |
| ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ |
| 1. Фамилия | | |
| 2. Имя | | |
| 3. Отчество | | |
| 4. Дата рождения | | |
| 5. Место рождения | | |
| 6. Дата составления и номер записи акта о рождении | |
| | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
| ОТЕЦ | МАТЬ |
| 7. Фамилия | | |
| 8. Имя | | |
| 9. Отчество | | |
| 10. Гражданство | | |
| 11. Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка) | | |
| | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) |
| ОН | ОНА |
| 12. Фамилия | | |
| 13. Имя | | |
| 14. Отчество | | |
| 15. Гражданство | | |
| 16. Национальность (вносится по желанию усыновителя) | | |
Оборотная сторона
| 17. Место жительства усыновителей | | | | |
| 18. Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей | | |
| 19. Основание для государственной регистрации усыновления | |
20. Записываются ли усыновители (усыновитель)
родителями (родителем) ребенка |
| 21. Выдано свидетельство | серия _________ N ________________ |
| 22. Иные сведения и служебные отметки | | | | |
| 23. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | V | | V | |
| | (подпись) | | (подпись) |
| | | | |
| Печать органа записи актов гражданского состояния | | Специалист | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | Руководитель органа записи актов гражданского состояния | | | |
| | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
<*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.