Подписной лист

(приложение N 4.1 к Федеральному закону от 12.06.2002 N 67-ФЗ)
Редакция от 01.06.2017 — Не действует Перейти в действующую
Приложение 4.1
к Федеральному закону
Об основных гарантиях

избирательных прав и права

на участие в референдуме

граждан Российской Федерации
(в редакции Федерального закона
О внесении изменений

в отдельные законодательные

акты Российской Федерации)
(в ред. Федерального закона от 01.06.2017 N 104-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
 
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)1
"
 
 "
 
 года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты
 
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
от избирательного объединения
 
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
 
(фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)2
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения)
Адрес места жительства3
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Дата внесения подписи
Подпись
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
Подписной лист удостоверяю:
 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства3, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения
 
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N
 
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2 В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов. В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.
3 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.