Подписной лист

(приложение N 5 к Федеральному закону от 12.06.2002 N 67-ФЗ)
Редакция от 01.06.2017 — Не действует Перейти в действующую
Приложение 5
к Федеральному закону
Об основных гарантиях

избирательных прав и права

на участие в референдуме

граждан Российской Федерации
(в редакции Федерального закона
О внесении изменений

в отдельные законодательные

акты Российской Федерации)
(в ред. Федерального закона от 01.06.2017 N 104-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
 
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)1
"
 
 "
 
 года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
 
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по
 
 гражданина Российской Федерации
 
(наименование или номер избирательного округа) (фамилия, имя, отчество)
родившегося
 
 , работающего
 
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего
 
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
Адрес места жительства2
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Дата внесения подписи
Подпись
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
Подписной лист удостоверяю:
 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат
 
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N
 
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.