Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
гражданину Российской Федерации
лицензии на приобретение газовых
пистолетов, револьверов, сигнального
оружия, холодного клинкового оружия,
предназначенного для ношения
с национальными костюмами народов
Российской Федерации или казачьей
формой, а также лицензии
на приобретение отдельной модели
боевого холодного клинкового
оружия (кортика), унаследованной
в соответствии с законодательством
Российской Федерации, утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 11.05.2018 N 172
Форма
| | |
| | (должность, инициалы и фамилия |
| | | |
| | начальника подразделения лицензионно-разрешительной |
| | | |
| | работы) |
| | от | |
| | | (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) |
| | | |
| | гражданина Российской Федерации, число, месяц, год |
| | | |
| | рождения, место рождения, адрес регистрации по месту |
| | | |
| | жительства) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
| Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение | |
| | (газовых пистолетов, |
| | |
| револьверов, сигнального оружия, холодного клинкового оружия, предназначенного для ношения |
| | |
| с национальными костюмами народов Российской Федерации или казачьей формой, либо отдельной |
| | |
| модели боевого холодного клинкового оружия (кортика), унаследованной в соответствии |
| | |
| с законодательством Российской Федерации) |
| Адрес места жительства и места фактического проживания: | | |
| | | |
| Контактный телефон (при наличии): | | |
| Адрес электронной почты (при наличии): | | |
| Паспортные данные гражданина: | | |
| | | |
| (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения) |
| | | |
| Реквизиты платежного документа (при наличии): | | |
| | | |
| Виды и типы оружия, предполагаемого к приобретению: | | |
| | (вид, модель оружия) |
| |
| Имею личное (служебное) оружие (при наличии): | | |
| | (вид, модель, номер каждой |
| |
| | | |
| единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение, хранение и ношение |
| | | |
| оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи) |
| Серия | | N | | лицензии на коллекционирование (при наличии) |
| (дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего) |
| |
Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
| На обработку персональных данных согласен | |
| | (подпись, дата, инициалы, фамилия) |
К заявлению прилагаются:
| (перечень документов в соответствии с пунктом 9 настоящего |
| |
| Административного регламента) |
Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона "Об оружии" и главами X и XII Правил оборота оружия, предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.
| | | |
| (инициалы, фамилия заявителя) | | (подпись) |
| | | |
| "__" ____________ 20__ г. | | |