| Приложение N 5 |
| к приказу МВД
России |
| от 03.05.2018
N 267 |
|
| ФОРМА |
|
| Лицевая
сторона |
|
В |
|
|
Отрывная
часть уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего
возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного
гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа,
подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве,
подаваемого уполномоченным представителем законного представителя гражданина
Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо
ограниченного в дееспособности |
|
(наименование территориального органа |
|
|
|
|
|
МВД России на
региональном или районном уровне)
|
|
УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста
восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо
вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право
на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого
уполномоченным представителем законного представителя гражданина Российской
Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в
дееспособности
|
|
| Я, |
|
|
|
(фамилия, имя
(имена), отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, номер, дата
выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской Федерации
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
или
иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, либо серия, номер документа, удостоверяющего
личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации и
признаваемого Российской Федерацией в этом качестве, дата выдачи, кем выдан,
адрес места жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, в случае
отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес
фактического нахождения в Российской Федерации)
|
|
|
(фамилия,
имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, номер,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт Российской Федерации,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
| будучи
уполномоченным представителем законного представителя |
|
|
или
иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации, либо серия, номер документа, удостоверяющего
личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации и
признаваемого Российской Федерацией в этом качестве, дата и кем выдан)
|
|
|
|
|
|
|
|
(сведения
о законном представителе (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата
и место рождения, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт
гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность
гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо
серия, номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина на
территории Российской Федерации и признаваемый Российской Федерацией в этом
качестве, дата выдачи и кем выдан)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
будучи
уполномоченным представителем законного представителя |
| 1) адрес места
жительства |
|
; |
|
(почтовый
индекс, адрес места жительства, при отсутствии - адрес регистрации по месту
пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту
пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия,
имя (имена), отчество (при наличии) законного представителя лица, не
достигшего восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности)
|
|
| 2) паспорт гражданина Российской Федерации
или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации
гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет,
предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. N
444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты
|
|
|
|
|
|
|
| интересов несовершеннолетних граждан Российской
Федерации"
|
|
; |
|
|
, |
|
(вид документа,
серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
|
|
|
(фамилия, имя
(имена), отчество (при наличии))
|
|
| 3) наименование имеющегося иного
гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства
либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или)
наименование, серия, номер и дата выдачи документа
|
подал(а) в |
|
|
|
|
(наименование
территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)
|
|
на право постоянного проживания в
иностранном государстве1
|
|
; |
|
|
|
| 4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения
документа на право постоянногопроживания в
|
уведомление
о наличии у лица, не достигшего восемнадцати лет либо ограниченного в
дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного
действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в
иностранном государстве (нужное подчеркнуть). |
| иностранном
государстве |
|
; |
| 5) сведения о продлении срока действия документа на право
постоянного проживания в иностранном государстве или получении
|
| нового соответствующего документа |
|
; |
| 6) сведения об обращении в полномочный
орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства
или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в
иностранном государстве (в случае направления такого
|
|
Уведомление принял |
|
|
|
|
(должность,
фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа
МВД России на региональном или районном уровне или работника федеральной
почтовой связи)
|
| обращения) |
|
. |
|
|
|
|
|
|
| 1 В случае утраты либо истечения срока
действия паспорта иностранного государства либо иного документа,
подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие
сведения. |
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
(отметка
органа, организации, принявшего(ей) уведомление)
|
|
(подпись
должностного лица, работника, принявшего уведомление) |
| Примечание. Размер 210 x 297 мм. Ориентация страницы -
альбомная.
|
|
|
|