Форма 12

"Справка о смерти" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 200)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства РФ, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства РФ от 31.10.1998 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 200)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 01.10.2018 N 200

Форма N 12

 
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)  
 
 

СПРАВКА О СМЕРТИ N _________________________

(фамилия)
       
(имя)
       
(отчество (при наличии)
       
"__" _________ 20__ г.  
(дата рождения) (место рождения)
 
     
(гражданство)   (национальность)
       
Дата и время (если оно установлено) смерти "__" ___ ____ г. в __ ч. __ мин.
Место смерти  
 
 
     
Причина смерти  
     
     
     
     
     
       
Запись акта N _____________________________ от "__" ______________ ____ г.,
которую составил  
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
 
       
Иные сведения <*>:
       
     
       
Дата выдачи "__" _________ 20__ г.
       
Руководитель органа, осуществляющего
государственную регистрацию
актов гражданского состояния
(уполномоченный работник)
     
  (подпись)   (расшифровка подписи)

МП

<*> Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о смерти.