Форма 3

"Заявление о рождении" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 3

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
     
Запись акта о рождении   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком, достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):    
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия  
пол (отметить знаком V): мужской  
  женский  
дата рождения "___" ___________________ 20__ г.;  
присвоить ребенку:    
фамилию    
имя    
отчество   ;
указать место рождения ребенка <1>    
     

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

  Мать     Отец  
Фамилия          
Имя          
Отчество          
Дата рождения        
Место рождения          
         
Гражданство          
Национальность          
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) внести в свидетельство   внести в свидетельство  
не вносить в свидетельство   не вносить в свидетельство  
Место жительства          
             
Документ, удостоверяющий личность            
  (наименование)     (наименование)  
  серия _________________ N _____________________,     серия _________________ N _____________________,  
           
  (наименование органа, выдавшего документ)     (наименование органа, выдавшего документ)  
           
    ,     ,
           
  (дата выдачи)     (дата выдачи)  
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
свидетельство о заключении брака  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ____________________________ от "___" ________________ _______ г.  
   
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении  
  (наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г.,  
решение суда об установлении факта рождения от "___" ______________ _____ г.,  
  (наименование суда)
       
(подпись отца)   (подпись матери)   (подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".