Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 4
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о рождении | | (должность) |
| N __________________________________ | | |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | (наименование медицинской организации) |
| | | |
| | | (место нахождения) |
| | | |
| | | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | | серия ___________ N ____________________, |
| | | |
| | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | |
| | | (дата выдачи) |
| | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
| Прошу: | | |
| произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V): | |
 родившегося мертвым | | |
| умершего на первой неделе жизни | | |
| пол (отметить знаком V): | мужской | |
| | женский | |
| дата рождения | "___" ___________________ 20__ г.; | |
| присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): | |
| в отношении ребенка, родившегося мертвым: | |
| фамилию | | |
| в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни: | |
| фамилию | | |
| имя | | |
| отчество | | ; |
| указать место рождения ребенка <2> | | |
Сведения о родителях:
| | | Мать | | | Отец | |
| Фамилия | | | | | | |
| Имя | | | | | | |
| Отчество | | | | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | | "___" _______________ ______ г. | |
| Место рождения | | | | | | |
| | | | | | | |
| Гражданство | | | | | | |
| Национальность | | | | | | |
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении (отметить знаком V) | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство | |
| не вносить в свидетельство | | | не вносить в свидетельство | |
| Место жительства | | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) | |
| | серия _________________ N _____________________, | | | серия _________________ N _____________________, | |
| | | | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | | |
| | | , | | | , |
| | | | | | |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) | |
| Основание для внесения сведений об отце ребенка: | |
| свидетельство о заключении брака | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| запись акта N ____________________________ от "___" ________________ _______ г. | |
| | |
| Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа): |
| медицинское свидетельство о перинатальной смерти | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г., | |
| медицинское свидетельство о рождении | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г., | |
| | |
| Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность | от "___" _____________ 20__ г., |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| "___" ________________ 20___ г. | | |
| | | (подпись) |
<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".