Форма 4

"Заявление о рождении" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 4

Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
     
     
     
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о рождении   (должность)
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (наименование медицинской организации)
     
    (место нахождения)
     
    (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия ___________ N ____________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
    (дата выдачи)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>

(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Прошу:    
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):  
родившегося мертвым    
умершего на первой неделе жизни    
пол (отметить знаком V): мужской  
  женский  
дата рождения "___" ___________________ 20__ г.;  
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):  
в отношении ребенка, родившегося мертвым:  
фамилию    
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:  
фамилию    
имя    
отчество   ;
указать место рождения ребенка <2>    

Сведения о родителях:

  Мать     Отец  
Фамилия          
Имя          
Отчество          
Дата рождения "___" _____________ ______ г.   "___" _______________ ______ г.  
Место рождения          
         
Гражданство          
Национальность          
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении (отметить знаком V) внести в свидетельство   внести в свидетельство  
не вносить в свидетельство   не вносить в свидетельство  
Место жительства          
Документ, удостоверяющий личность            
  (наименование)     (наименование)  
  серия _________________ N _____________________,     серия _________________ N _____________________,  
           
  (наименование органа, выдавшего документ)     (наименование органа, выдавшего документ)  
           
    ,     ,
           
  (дата выдачи)     (дата выдачи)  
Основание для внесения сведений об отце ребенка:  
свидетельство о заключении брака  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ____________________________ от "___" ________________ _______ г.  
   
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о перинатальной смерти  
  (наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г.,  
медицинское свидетельство о рождении  
  (наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г.,  
   
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "___" _____________ 20__ г.,
   
  (наименование органа, выдавшего документ)
"___" ________________ 20___ г.    
    (подпись)

<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".