Форма 5

"Заявление о рождении ребенка найденного (подкинутого), оставленного матерью" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 5

Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
     
     
     
    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о рождении   (должность)
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (наименование органа внутренних дел, органа опеки и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания)
     
    (место нахождения)
     
    (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия ___________ N ____________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
    (дата выдачи)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>

(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:    
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):  
пол (отметить знаком V): мужской  
  женский  
найденного (подкинутого), обнаруженного "___" _______________ 20__ г.,  
     
(место обнаружения)  
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:  
фамилию    
имя    
отчество    
дату рождения "___" ___________________ 20__ г.;  
Сведения о родителях неизвестны.    
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
органом внутренних дел органом опеки и попечительства  
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "___" _____________ 20__ г.
присвоить ребенку:    
фамилию    
имя    
отчество    
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от "___" ____________ _____ г.;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "___" _____________ 20__ г.

присвоить ребенку:    
фамилию   ;
имя    
отчество    

Сведения о родителях:

  Мать     Отец  
Фамилия          
Имя          
Отчество          
Дата рождения "___" _____________ ______ г.   "___" _______________ ______ г.  
Место рождения          
         
Гражданство          
Национальность          
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) внести в свидетельство   внести в свидетельство  
не вносить в свидетельство   не вносить в свидетельство  
Место жительства          
Документ, удостоверяющий личность            
  (наименование)     (наименование)  
  серия _________________ N _____________________,     серия _________________ N _____________________,  
           
  (наименование органа, выдавшего документ)     (наименование органа, выдавшего документ)  
           
    ,     ,
           
  (дата выдачи)     (дата выдачи)  
Основание для внесения сведений об отце ребенка:  
свидетельство о заключении брака  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ___________________________ от "___" ________________ _______ г.  
   
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении  
  (наименование органа, выдавшего документ)
серия _______ N ____________________________ от "___" ______________ _____ г.  
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "___" ____________ 20___ г.,
   
  (наименование органа, выдавшего документ)
"___" ________________ 20___ г.    
    (подпись)

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".