Форма 6

"Заявление о рождении" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 6

 
  (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
   
   
   
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
   
  (место жительства)
   
  (наименование документа, удостоверяющего личность)
  серия ___________ N ____________________,
   
  (наименование органа, выдавшего документ)
   
  (дата выдачи)
   
  (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)  
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.  
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:    
пол (отметить знаком V): мужской  
  женский  
дата и время рождения "___" _______________ 20___ г., _____ часов,  
адрес (название местности)    
    .
Количество родившихся детей   .
В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ________.
С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"___" ________________ 20___ г.    
    (подпись)