Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 14
Заявление поступило: | | |
личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя) |
рег. N ______________________________ | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы) |
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
Запись акта об усыновлении (удочерении) | | |
N __________________________________ | | (контактный телефон) |
от "___" ___________________ 20__ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка. | |
Сведения о ребенке до усыновления: | | |
фамилия | | |
имя | | |
отчество | | |
дата рождения | "___" _____________ 20___ г. | |
место рождения | | |
запись акта о рождении | N ______________ от "___" ______________ 20___ г., | |
| | |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения) | |
Сведения о ребенке после усыновления <2>: | | |
фамилия | | |
имя | | |
отчество | | |
дата рождения | "___" _______________ 20___ г. | |
место рождения | | |
Сведения об усыновителях(ле):
| Он | Она |
Фамилия | | |
Имя | | |
Отчество | | |
Дата рождения | "___" _______________ _____ г. | "___" _______________ _____ г. |
Место рождения | | |
| | |
Гражданство | | |
Национальность | | |
Место жительства | | |
| | |
Документ, удостоверяющий личность | ____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи) | ____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака: | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г. | |
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка: | |
решение суда от "__" _____________ _____ г., | |
| (наименование суда) |
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V) <2>: |
внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка | |
внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка | |
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <3>: | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |
| |
(адрес места жительства уполномоченного лица) |
| серия __________ N __________________, |
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| |
(наименование органа, выдавшего документ) |
| |
(дата выдачи) | |
| | | | |
(подпись усыновителя) | | (подпись усыновительницы) | | (подпись уполномоченного лица) |
"___" ______________ 20___ г. | | | | |
<1> Далее - усыновление.
<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.
<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".