Форма 14

"Заявление об усыновлении (удочерении)" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 14

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,   (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
рег. N ______________________________    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта об усыновлении (удочерении)    
N __________________________________   (контактный телефон)
от "___" ___________________ 20__ г.    

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.  
Сведения о ребенке до усыновления:    
фамилия    
имя    
отчество    
дата рождения "___" _____________ 20___ г.  
место рождения    
запись акта о рождении N ______________ от "___" ______________ 20___ г.,  
     
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)  
Сведения о ребенке после усыновления <2>:    
фамилия    
имя    
отчество    
дата рождения "___" _______________ 20___ г.  
место рождения    

Сведения об усыновителях(ле):

Он Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения "___" _______________ _____ г. "___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________________________
(наименование)
серия ______ N ______________,
____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:  
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "___" __________________ ______ г.  
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:  
решение суда от "__" _____________ _____ г.,  
  (наименование суда)
Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V) <2>:
внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка  
внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка  
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <3>:  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
   
(адрес места жительства уполномоченного лица)
  серия __________ N __________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)  
   
(наименование органа, выдавшего документ)
   
(дата выдачи)  
       
(подпись усыновителя)   (подпись усыновительницы)   (подпись уполномоченного лица)
"___" ______________ 20___ г.        

<1> Далее - усыновление.

<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".