Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 15
Заявление поступило: | | |
личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
рег. N ______________________________ | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) |
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
Запись акта об установлении отцовства | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) |
N __________________________________ | | |
от "___" ___________________ 20___ г. | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка)
Я, | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |
признаю себя отцом ребенка: | | |
фамилия <1> | | |
имя <1> | | |
отчество <1> | | |
пол (отметить знаком V): | | |
| мужской | |
| женский | |
дата рождения | "___" ______________ 20___ г. | |
место рождения | | |
запись акта о рождении | N ____________________ от "___" _________________ _______ г., | |
| | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
фамилия матери <2> | | |
имя матери <2> | | |
отчество матери <2> | | |
| | |
Я <3>, | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка) | |
мать ребенка: | | |
фамилия <1> | | |
имя <1> | | |
отчество <1> | | |
Подтверждаю, что | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. |
Просим после установления отцовства присвоить ребенку: | |
фамилию | | |
имя | | |
отчество | | |
Сведения о родителях:
| | Отец | | | Мать <3> | |
Фамилия | | | | | | |
Имя | | | | | | |
Отчество | | | | | | |
Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | | "___" _______________ ______ г. | |
Место рождения | | | | | | |
| | | | | | |
Гражданство | | | | | | |
Национальность | | | | | | |
Место жительства | | | | | | |
| | | | | | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | | |
| (наименование) | | | (наименование) | |
| серия _________________ N _____________________, | | | серия _________________ N _____________________, | |
| | | | | |
| (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | |
| | , | | | , |
| | | | | |
| (дата выдачи) | | | (дата выдачи) | |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка): |
| |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
запись акта N ____________________________________ от "___" ________________ _______ г. | |
| |
Я, ______________________________________________________________________________________, | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) | |
родившийся "___" _____________ _______ г., согласен на установление отцовства <4>. | |
"___" ________________ _______ г. | | |
| | (подпись) |
| | |
(подпись отца) | | (подпись матери) |
"___" ________________ 20____ г. | | |
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
<4> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.