Форма 15

"Заявление об установлении отцовства" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 15

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта об установлении отцовства   (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20___ г.   (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка)

Я,   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)  
признаю себя отцом ребенка:    
фамилия <1>    
имя <1>    
отчество <1>    
пол (отметить знаком V):    
  мужской  
  женский  
дата рождения "___" ______________ 20___ г.  
место рождения    
запись акта о рождении N ____________________ от "___" _________________ _______ г.,  
     
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
фамилия матери <2>    
имя матери <2>    
отчество матери <2>    
     
Я <3>,   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)  
мать ребенка:    
фамилия <1>    
имя <1>    
отчество <1>    
Подтверждаю, что    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)  
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:  
фамилию    
имя    
отчество    

Сведения о родителях:

  Отец     Мать <3>  
Фамилия          
Имя          
Отчество          
Дата рождения "___" _____________ ______ г.   "___" _______________ ______ г.  
Место рождения          
         
Гражданство          
Национальность          
Место жительства          
             
Документ, удостоверяющий личность            
  (наименование)     (наименование)  
  серия _________________ N _____________________,     серия _________________ N _____________________,  
           
  (наименование органа, выдавшего документ)     (наименование органа, выдавшего документ)  
           
    ,     ,
           
  (дата выдачи)     (дата выдачи)  
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
   
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
запись акта N ____________________________________ от "___" ________________ _______ г.  
   
Я, ______________________________________________________________________________________,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)  
родившийся "___" _____________ _______ г., согласен на установление отцовства <4>.  
"___" ________________ _______ г.    
    (подпись)
     
(подпись отца)   (подпись матери)
"___" ________________ 20____ г.    

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.