Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 17
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| | | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта об установлении отцовства | | |
| N _______________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления об установлении отцовства)
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка) | |
| мать ребенка: | | |
| фамилия <1> | | |
| имя <1> | | |
| отчество <1> | | |
| пол (отметить знаком V): |  мужской | |
| | женский | |
| дата рождения | "___" ______________ 20___ г. | |
| место рождения | | |
| запись акта о рождении | N ____________________ от "___" _________________ _______ г., | |
| | | . |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| Подтверждаю, что | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |
| является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. | |
| Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: | |
| фамилию | | |
| имя | | |
| отчество | | |
Сообщаю о себе следующие сведения <2>:
| Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | |
| Место рождения | | | |
| | | | |
| Гражданство | | | |
| Национальность | | | |
| Место жительства | | | |
| | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _________________ N _____________________, | |
| | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | |
| | | , |
| | | |
| | (дата выдачи) | |
| Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка): |
| | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| запись акта N ____________________________________ от "___" ________________ _______ г. | |
| | |
| "___" ________________ 20____ г. | |
| | (подпись) |
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.