Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 18
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта об установлении отцовства | | |
| N __________________________________ | | |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
| Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка: | |
| фамилия <1> | | |
| имя <1> | | |
| отчество <1> | | |
| пол (отметить знаком V): | мужской | |
| | женский | |
| дата рождения | "___" _______________ 20___ г. | |
| место рождения | | |
| запись акта о рождении | N __________________ от "___" ______________ _____ г., | |
| | | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения) | |
| фамилия матери <2> | | |
| имя матери <2> | | |
| отчество матери <2> | | |
| Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: | |
| фамилию | | |
| имя | | |
| отчество | | |
Сведения о родителях:
| | | Отец | | | Мать <3> | |
| Фамилия | | | | | | |
| Имя | | | | | | |
| Отчество | | | | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | | "___" _______________ ______ г. | |
| Место рождения | | | | | | |
| | | | | | | |
| Гражданство | | | | | | |
| Национальность | | | | | | |
| Место жительства | | | | | | |
| | | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) | |
| | серия _________________ N _____________________, | | | серия _________________ N _____________________, | |
| | | | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | | |
| | | , | | | , |
| | | | | | |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) | |
| Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V и указать реквизиты документа): |
| решение суда об установлении отцовства | |
| решение суда об установлении факта признания отцовства | |
| от "___" ________________ ______ г., | |
| | |
| (наименование суда) | |
| С заявлением уполномочен обратиться <4>: | |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |
| | |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) | |
| | серия _______ N _______________, |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| | |
| (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | |
| (дата выдачи) | |
| | "___" ________________ 20____ г. |
| (подпись) | | |
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
<4> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".