Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 19
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта об установлении отцовства | | |
| N __________________________________ | | |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |
| признаю себя отцом ребенка: | | |
| фамилия <1> | | |
| имя <1> | | |
| отчество <1> | | |
| пол (отметить знаком V): | мужской | |
| | женский | |
| дата рождения | "___" ______________ 20___ г. | |
| место рождения | | |
| запись акта о рождении | N _______________ от "___" ____________ _______ г., | |
| | | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| фамилия матери <2> | | |
| имя матери <2> | | |
| отчество матери <2> | | |
| Мать ребенка (отметить знаком V): | |
| | умерла | |
| | признана недееспособной | |
| | лишена родительских прав | |
| | сведения о месте пребывания отсутствуют | |
| Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа): | |
| свидетельство о смерти | | , |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| запись акта N ________________________________ от "____" ______________ ______ г., | |
| решение суда о признании матери ребенка недееспособной | |
| решение суда о лишении родительских прав | |
| решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей | |
| от "___" ______________ ______ г., | | |
| | (наименование суда) | |
| документ органа внутренних дел N ___________ от "____" ______________ ______ г., | |
| | | |
| (наименование органа внутренних дел) | |
| о невозможности установления места пребывания матери ребенка. | |
| Прошу после установления отцовства присвоить ребенку: | |
| фамилию | | |
| имя | | |
| отчество | | |
Сообщаю о себе следующие сведения:
| Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | |
| Место рождения | | | |
| | | | |
| Гражданство | | | |
| Национальность | | | |
| Место жительства | | | |
| | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _________________ N _____________________, | |
| | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | |
| | | , |
| | | |
| | (дата выдачи) | |
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
| Я, | | , родившийся "___" ______________ _______ г., согласен на установление отцовства <3>. |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) | |
| "___" ________________ 20____ г. | | |
| | | (подпись) |
| "___" ________________ 20____ г. | | |
| | | (подпись отца) |
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.