Форма 19

"Заявление об установлении отцовства" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 19

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта об установлении отцовства    
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)

Я,   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)  
признаю себя отцом ребенка:    
фамилия <1>    
имя <1>    
отчество <1>    
пол (отметить знаком V): мужской  
  женский  
дата рождения "___" ______________ 20___ г.  
место рождения    
запись акта о рождении N _______________ от "___" ____________ _______ г.,  
     
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
фамилия матери <2>    
имя матери <2>    
отчество матери <2>    
Мать ребенка (отметить знаком V):  
  умерла  
  признана недееспособной  
  лишена родительских прав  
  сведения о месте пребывания отсутствуют  
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):  
свидетельство о смерти   ,
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
запись акта N ________________________________ от "____" ______________ ______ г.,  
решение суда о признании матери ребенка недееспособной  
решение суда о лишении родительских прав  
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей  
от "___" ______________ ______ г.,    
  (наименование суда)  
документ органа внутренних дел N ___________ от "____" ______________ ______ г.,  
     
(наименование органа внутренних дел)  
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.  
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:  
фамилию    
имя    
отчество    

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия    
Имя    
Отчество    
Дата рождения "___" _____________ ______ г.  
Место рождения    
   
Гражданство    
Национальность    
Место жительства    
       
Документ, удостоверяющий личность      
  (наименование)  
  серия _________________ N _____________________,  
     
  (наименование органа, выдавшего документ)  
     
    ,
     
  (дата выдачи)  

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

Я,   , родившийся "___" ______________ _______ г., согласен на установление отцовства <3>.
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)  
"___" ________________ 20____ г.    
    (подпись)
"___" ________________ 20____ г.    
    (подпись отца)

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.