Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 20
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| | | |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о перемене имени | | |
| N __________________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
| Прошу переменить мне: | | |
| фамилию на | | |
| собственно имя на | | |
| отчество на | | |
Сведения о заявителе:
| Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество | | | |
| Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | |
| Место рождения | | | |
| | | | |
| Реквизиты записи акта о рождении | | запись акта N _______________________ | |
| от "___" _____________ ______ г. |
| |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| Гражданство | | | |
| Национальность | | | |
| Место жительства | | | |
| | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _________________ N _____________________, | |
| | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | |
| | | , |
| | | |
| | (дата выдачи) | |
Семейное положение (отметить знаком V):
в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
запись акта о заключении брака
запись акта о расторжении брака
запись акта о смерти супруга (супруги)
N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,
| , |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
| 1. _________________________________________________________ | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | |
| "____" _______________ _____ г., | запись акта о рождении N _____________________ | |
| (дата рождения) | | |
| от "___" ______________ _____ г. | | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| 2. _________________________________________________________ | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | |
| "____" _______________ _____ г., | запись акта о рождении N _____________________ | |
| (дата рождения) | | |
| от "___" ______________ _____ г. | | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| 3. _________________________________________________________ | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | |
| "____" _______________ _____ г., | запись акта о рождении N _____________________ | |
| (дата рождения) | | |
| от "___" ______________ _____ г. | | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| 4. _________________________________________________________ | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | |
| "____" _______________ _____ г., | запись акта о рождении N _____________________ | |
| (дата рождения) | | |
| от "___" ______________ _____ г. | | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: |
| |
| |
| Документы, прилагаемые к заявлению: |
| |
| |
| |
| |
| Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния: |
| |
| |
| |
| |
| |
| Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния. |
| "___" ________________ 20____ г. | | |
| | | (подпись) |