Форма 20

"Заявление о перемене имени" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 20

Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о перемене имени    
N __________________________________   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
от "___" ___________________ 20__ г.    
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:    
фамилию на    
собственно имя на    
отчество на    

Сведения о заявителе:

Фамилия    
Имя    
Отчество    
Дата рождения "___" _____________ ______ г.  
Место рождения    
   
Реквизиты записи акта о рождении   запись акта N _______________________  
от "___" _____________ ______ г.
 
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Гражданство    
Национальность    
Место жительства    
       
Документ, удостоверяющий личность      
  (наименование)  
  серия _________________ N _____________________,  
     
  (наименование органа, выдавшего документ)  
     
    ,
     
  (дата выдачи)  

Семейное положение (отметить знаком V):

в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

запись акта о заключении брака

запись акта о расторжении брака

запись акта о смерти супруга (супруги)

N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,

,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  

иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________

.
(наименование органа)  

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. _________________________________________________________    
(фамилия, имя, отчество (при наличии))    
"____" _______________ _____ г., запись акта о рождении N _____________________  
(дата рождения)    
от "___" ______________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
2. _________________________________________________________    
(фамилия, имя, отчество (при наличии))    
"____" _______________ _____ г., запись акта о рождении N _____________________  
(дата рождения)    
от "___" ______________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
3. _________________________________________________________    
(фамилия, имя, отчество (при наличии))    
"____" _______________ _____ г., запись акта о рождении N _____________________  
(дата рождения)    
от "___" ______________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
4. _________________________________________________________    
(фамилия, имя, отчество (при наличии))    
"____" _______________ _____ г., запись акта о рождении N _____________________  
(дата рождения)    
от "___" ______________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:
 
 
Документы, прилагаемые к заявлению:
 
 
 
 
Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:
 
 
 
 
 
Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.
"___" ________________ 20____ г.    
    (подпись)