Форма 28

"Заявление" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 28

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг    
почтовая связь    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
    (адрес места жительства)
     
     
    (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия __________ N ________________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
    (дата выдачи)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):  
повторное свидетельство об установлении отцовства  
справку об установлении отцовства  
Сообщаю следующие сведения о ребенке:  
фамилия <1>    
имя <1>    
отчество <1>    
дата рождения "____" __________________ ______ г.  
место рождения    
мать    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)  
Отцом ребенка признан    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))  
После установления отцовства ребенку присвоены:  
фамилия    
имя    
отчество    
Место государственной регистрации <2>    
     
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)  
Дата государственной регистрации <2> "____" ________________ _______ г.  
Номер записи акта <2>    
Документ прошу выдать в связи с <3>    
Прошу указать следующие иные сведения    
     
Документ прошу выслать в    
  (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)  
"___" ________________ 20____ г.    
  (подпись)  

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".