Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 28
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | | |
| почтовая связь | | |
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| | | (адрес места жительства) |
| | | |
| | | |
| | | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | | серия __________ N ________________________, |
| | | |
| | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | |
| | | (дата выдачи) |
| | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Прошу выдать (отметить знаком V): | |
| повторное свидетельство об установлении отцовства | |
| справку об установлении отцовства | |
| Сообщаю следующие сведения о ребенке: | |
| фамилия <1> | | |
| имя <1> | | |
| отчество <1> | | |
| дата рождения | "____" __________________ ______ г. | |
| место рождения | | |
| мать | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения) | |
| Отцом ребенка признан | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
| После установления отцовства ребенку присвоены: | |
| фамилия | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| Место государственной регистрации <2> | | |
| | | |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства) | |
| Дата государственной регистрации <2> | "____" ________________ _______ г. | |
| Номер записи акта <2> | | |
| Документ прошу выдать в связи с <3> | | |
| Прошу указать следующие иные сведения | | |
| | | |
| Документ прошу выслать в | | |
| | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |
| "___" ________________ 20____ г. | | |
| | (подпись) | |
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Заполняется при наличии сведений.
<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".