Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 27
Заявление поступило: | | |
личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | | |
почтовая связь | | |
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
рег. N ______________________________ | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| | (адрес места жительства) |
| | |
| | |
| | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | серия __________ N ________________________, |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| | (дата выдачи) |
| | |
| | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V): | |
повторное свидетельство об усыновлении (удочерении) | |
справку об усыновлении (удочерении) | |
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения): | |
фамилия | | |
имя | | |
отчество | | |
Усыновители (удочерители): | | |
он | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
она | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения): | |
фамилия | | |
имя | | |
отчество | | |
Место государственной регистрации <1> | | |
| | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)) | |
Дата государственной регистрации <1> | "____" ________________ _______ г. | |
Номер записи акта <1> | | |
Документ прошу выдать в связи с <2> | | |
Прошу указать следующие иные сведения | | |
| | |
Документ прошу выслать в | | |
| (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |
"___" ________________ 20____ г. | | |
| (подпись) | |
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".