Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 26
Заявление поступило: | | |
личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | | |
почтовая связь | | |
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
рег. N ______________________________ | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| | (адрес места жительства) |
| | |
| | |
| | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | серия __________ N ________________________, |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| | (дата выдачи) |
| | |
| | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V): | |
повторное свидетельство о заключении брака | |
повторное свидетельство о расторжении брака | |
справку о заключении брака | | |
справку о расторжении брака | | |
Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах): | |
он | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака) | |
она | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака) | |
место государственной регистрации <1> | | |
| | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака) | |
дата государственной регистрации <1> | "___" ___________________ 20__ г. | |
номер записи акта <1> | | |
Документ прошу выдать в связи с <2> | | |
Прошу указать следующие иные сведения | | |
| | |
Документ прошу выслать в | | |
| (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |
| | |
"___" ________________ 20____ г. | | |
| (подпись) | |
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".