Форма 25

"Заявление" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 25

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг    
почтовая связь    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
    (адрес места жительства)
     
     
    (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия __________ N ________________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
     
    (дата выдачи)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):    
повторное свидетельство о рождении    
справку о рождении    
Сообщаю следующие сведения о ребенке:    
фамилия    
имя    
отчество    
дата рождения "___" ___________________ ______ г.  
место рождения    
     
родители:    
отец    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))  
мать    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))  
место государственной регистрации <1>    
     
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)  
дата государственной регистрации <1> "___" ___________________ ______ г.  
номер записи акта <1>    
Документ прошу выдать в связи с <2>    
Прошу указать следующие иные сведения    
     
Документ прошу выслать в    
  (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)  
     
"___" ___________________ ______ г.    
  (подпись)  

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".