Форма 23

"Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 23

Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
     
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
     
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
     
    (контактный телефон)
     
    (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия _______ N _________________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
    (дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправления (изменения) в записи актов гражданского состояния:  
1. Запись акта о (об) ___________ N _____________ от "___" _____________ ________ г.,  
    ,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
    ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
исправить (изменить) с    
  (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))  
исправить (изменить) на   .
  (указать сведения после исправления (изменения))  
2. Запись акта о (об) _____________ N ___________ от "____" _________________ _______ г.,  
    ,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
     
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
исправить (изменить) с    
  (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))  
исправить (изменить) на   .
  (указать сведения после исправления (изменения))  
3. Запись акта о (об) ____________ N _____________ от "____" _______________ ______ г.,  
     
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) ,
     
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
исправить (изменить) с    
  (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))  
исправить (изменить) на   .
  (указать сведения после исправления (изменения))  
4. Запись акта о (об) __________ N _______________ от "____" _______________ ______ г.,  
    ,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
     
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
исправить (изменить) с    
  (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))  
исправить (изменить) на   .
  (указать сведения после исправления (изменения))  
Причина исправления/изменения:    
     

Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:

Фамилия  
Имя  
Отчество  
Дата рождения "___" _____________ ______ г.
Место рождения  
Место жительства  
Отношение к военной службе (отметить знаком V) военнообязанный невоеннообязанный
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
 
 
 
 
 
Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
 
 
 
 
 
"___" ________________ 20____ г.    
    (подпись)