Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 23
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
рег. N ______________________________ | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| | |
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| | |
| | (контактный телефон) |
| | |
| | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | серия _______ N _________________________, |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| | (дата выдачи) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления (изменения) в записи актов гражданского состояния: | |
1. Запись акта о (об) ___________ N _____________ | от "___" _____________ ________ г., | |
| | , |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| | , |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |
исправить (изменить) с | | |
| (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)) | |
исправить (изменить) на | | . |
| (указать сведения после исправления (изменения)) | |
2. Запись акта о (об) _____________ N ___________ | от "____" _________________ _______ г., | |
| | , |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |
исправить (изменить) с | | |
| (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)) | |
исправить (изменить) на | | . |
| (указать сведения после исправления (изменения)) | |
3. Запись акта о (об) ____________ N _____________ | от "____" _______________ ______ г., | |
| | |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | , |
| | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |
исправить (изменить) с | | |
| (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)) | |
исправить (изменить) на | | . |
| (указать сведения после исправления (изменения)) | |
4. Запись акта о (об) __________ N _______________ | от "____" _______________ ______ г., | |
| | , |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта) | |
исправить (изменить) с | | |
| (указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)) | |
исправить (изменить) на | | . |
| (указать сведения после исправления (изменения)) | |
Причина исправления/изменения: | | |
| | |
Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | "___" _____________ ______ г. |
Место рождения | |
Место жительства | |
Отношение к военной службе (отметить знаком V) | военнообязанный невоеннообязанный |
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: |
|
|
|
|
|
Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: |
|
|
|
|
|
"___" ________________ 20____ г. | | |
| | (подпись) |