Форма 22

"Заявление матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 22

Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
     
     
     
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о рождении   (адрес места жительства)
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия ____________ N ___________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
    (дата выдачи)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>

Прошу в запись акта о рождении ребенка:    
фамилия    
имя    
отчество    
     
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
запись акта о рождении N _____________________ от "____" ___________ ______ г.,  
фамилия матери <2>    
имя матери <2>    
отчество матери <2>    
дата рождения матери "___" _________________ _______ г.  
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):  
внести следующие сведения об отце ребенка:    
фамилия (по моей фамилии)    
имя    
отчество    
исключить сведения об отце ребенка:    
фамилия (по моей фамилии)    
имя    
отчество    
изменить сведения об отце ребенка:    
имя _________________________________________ на имя ___________________________________________________________  
отчество _____________________________________ на отчество _______________________________________________________  
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.  
     
"___" ________________ 20____ г.    
  (подпись)  

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.