Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 22
| Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
| рег. N ______________________________ | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) |
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о рождении | | (адрес места жительства) |
| N __________________________________ | | |
| от "___" ___________________ 20__ г. | | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | | серия ____________ N ___________________, |
| | | |
| | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | |
| | | (дата выдачи) |
| | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>
| Прошу в запись акта о рождении ребенка: | | |
| фамилия | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| | | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| запись акта о рождении | N _____________________ от "____" ___________ ______ г., | |
| фамилия матери <2> | | |
| имя матери <2> | | |
| отчество матери <2> | | |
| дата рождения матери | "___" _________________ _______ г. | |
| (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): | |
 внести следующие сведения об отце ребенка: | | |
| фамилия (по моей фамилии) | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| исключить сведения об отце ребенка: | | |
| фамилия (по моей фамилии) | | |
| имя | | |
| отчество | | |
| изменить сведения об отце ребенка: | | |
| имя _________________________________________ | на имя ___________________________________________________________ | |
| отчество _____________________________________ | на отчество _______________________________________________________ | |
| Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено. | |
| | | |
| "___" ________________ 20____ г. | | |
| | (подпись) | |
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.