Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 21
Заявление поступило: | | |
личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) |
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г., | | |
рег. N ______________________________ | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <1>) |
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | |
Запись акта о смерти | | (адрес места жительства) |
N __________________________________ | | |
от "___" ___________________ 20__ г. | | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | серия __________ N ________________________, |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| | |
| | (дата выдачи) |
| | |
| | (контактный телефон) |
| | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <2>) |
| | |
| | (должность) |
| | |
| | (наименование организации) |
| | |
| | (место нахождения) |
| | |
| | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | серия __________ N ________________________, |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| | (дата выдачи) |
| | |
| | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия | | | |
Имя | | | |
Отчество | | | |
Дата рождения | "___" _____________ ______ г. | |
Место рождения | | | |
| | | |
Пол | | | |
Гражданство | | | |
Национальность | | | |
Дата смерти/время смерти | | "____" _____________________ 20____ г. ______ ч. ______ мин. | |
Место смерти | | | |
Адрес последнего места жительства умершего | | | |
| | | |
Документ, удостоверяющий личность умершего (при наличии) | | | |
| (наименование) | |
| серия _________________ N _____________________, | |
| | |
| (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | |
| | , |
| | |
| (дата выдачи) | |
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа): |
медицинское свидетельство о смерти | |
медицинское свидетельство о перинатальной смерти | |
| |
(наименование органа, выдавшего документ) | |
серия __________ N ________________________ от "____" __________________ _______ г. | |
решение суда об установлении факта смерти | |
решение суда об объявлении лица умершим | |
от "____" _______________ _______ г., | |
| |
(наименование суда) | |
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: |
| |
(наименование органа, выдавшего документ) | |
N _____________________________ от "____" _________________ ______ г. | |
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "____" ______________ 20____ г., | |
| |
(наименование органа, выдавшего документ) | |
"___" ________________ 20____ г. | | |
| | (подпись) |
<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".