Форма 21

"Заявление о смерти" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)
Редакция от 01.10.2018 — Действует с 24.10.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31.10.98 N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния" (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 01.10.2018 N 201)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 21

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
Заявление принято "___" ___________________ 20__ г.,    
рег. N ______________________________    
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <1>)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)    
Запись акта о смерти   (адрес места жительства)
N __________________________________    
от "___" ___________________ 20__ г.   (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия __________ N ________________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
     
    (дата выдачи)
     
    (контактный телефон)
     
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <2>)
     
    (должность)
     
    (наименование организации)
     
    (место нахождения)
     
    (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия __________ N ________________________,
     
    (наименование органа, выдавшего документ)
     
    (дата выдачи)
     
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Фамилия    
Имя    
Отчество    
Дата рождения "___" _____________ ______ г.  
Место рождения    
   
Пол      
Гражданство    
Национальность    
Дата смерти/время смерти   "____" _____________________ 20____ г. ______ ч. ______ мин.  
Место смерти      
Адрес последнего места жительства умершего    
       
Документ, удостоверяющий личность умершего (при наличии)      
  (наименование)  
  серия _________________ N _____________________,  
     
  (наименование органа, выдавшего документ)  
     
    ,
     
  (дата выдачи)  
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
медицинское свидетельство о смерти  
медицинское свидетельство о перинатальной смерти  
   
(наименование органа, выдавшего документ)  
серия __________ N ________________________ от "____" __________________ _______ г.  
решение суда об установлении факта смерти  
решение суда об объявлении лица умершим  
от "____" _______________ _______ г.,  
   
(наименование суда)  
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного
и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:
   
(наименование органа, выдавшего документ)  
N _____________________________ от "____" _________________ ______ г.  
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "____" ______________ 20____ г.,  
   
(наименование органа, выдавшего документ)  
"___" ________________ 20____ г.    
    (подпись)

<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".