Справка о доходах и суммах налога физического лица

(приложение N 5 к приказу ФНС РФ от 02.10.2018 N ММВ-7-11/566@)
Редакция от 02.10.2018 — Действует с 01.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2019 и применяется начиная с представления сведений о доходах физических лиц и суммах налога на доходы физических лиц за налоговый период 2018 года (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 02.10.2018 N ММВ-7-11/566@)

Приложение N 5
к приказу ФНС России
от 02.10.2018 г. N ММВ-7-11/566@
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за
 
год от
 
 
 
1. Данные о налоговом агенте
Код по ОКТМО
 
Телефон
 
ИНН
 
КПП
 
Налоговый агент
 
Форма реорганизации (ликвидация) (код)
 
ИНН/КПП реорганизованной организации
 
/
 
2. Данные о физическом лице - получателе дохода
ИНН в Российской Федерации
 
Фамилия
 
Имя
 
Отчество*
 
Статус налогоплательщика
 
Дата рождения
 
.
 
.
 
Гражданство (код страны)
 
Код документа, удостоверяющего личность:
 
Серия и номер документа
 
3. Доходы, облагаемые по ставке
 
%
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
Месяц
Код дохода
Сумма дохода
Код вычета
Сумма вычета
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
Код вычета
Сумма вычета
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Общие суммы дохода и налога
Общая сумма дохода
 
Сумма налога удержанная
 
Налоговая база
 
Сумма налога перечисленная
 
Сумма налога исчисленная
 
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
 
Сумма фиксированных авансовых платежей
 
Сумма налога, не удержанная налоговым агентом
 
 
 
налоговый агент (Ф.И.О.*)
(подпись)
 
*Отчество указывается при наличии.