Форма уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

(утв. Постановлением Правительства РФ от 17.01.2007 N 21)
Редакция от 06.12.2018 — Действует с 18.12.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 17.01.2007 N 21

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 января 2007 г. N 21
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.12.2018 N 1490)
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПРОЖИВАНИЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
Руководителю
 
 
Отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
(наименование территориального органа
 
 
 
МВД России)
 
 
УВЕДОМЛЕНИЕ
 
(фамилия, имя (имена), отчество(при наличии) иностранного
о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица
 
 
без гражданства в Российской Федерации
 
гражданина или лица без гражданства)
 
 
 ,
Я,
 
 
имеющий документ, удостоверяющий личность,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного
 
 
 
,
(наименование документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина или лица без гражданства)
 
 
уведомляю
 
 
гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской
(наименование территориального органа МВД России)
 
 
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие сведения:
 
Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан)
 
1) место проживания
 
 
 и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание (ненужное зачеркнуть)
(почтовый индекс, адрес места проживания
 
 
;
 
иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации)
 
(серия и номер документа, когда и каким территориальным
2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
 
 ,
органом МВД России выдан)
подал в
 
Дата (месяц и год)
Место работы, должность
Адрес места работы
 
 указывается наименование территориального
прием
увольнение
 
 
 
 
 
 
 
органа МВД России)
 
 
 
 
 
 уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации.
 
 
 
 
 
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
 
 Уведомление принял
 
 
 (должность, фамилия,
 
 
Государство выезда
Срок пребывания
 
инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 
МВД России или работника организации федеральной почтовой связи)
 
 "
 
 "
 
 200
 
 г.
 
 
 (подпись должностного лица, принявшего уведомление)
 
Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица
без гражданства в Российской Федерации
 
 
 4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации)
 
 
 
Подтверждаемый источник дохода
Размер дохода
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
 
 1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый
 
 Российской Федерацией в этом качестве,
 
 
 
 
(наименование документа, номер, серия (при наличии),
 
 
 ;
 
дата выдачи и кем выдан)
 
 2) разрешение на временное проживание
 
 ;
 
 (номер, серия, дата выдачи и кем выдано)
 
 3) вид на жительство
 
 ;
 
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
 
 4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению
 
 (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства,
 
 временно проживающим в Российской Федерации):
 
 
(наименование документов,
 
 
 .
 
 номера, серии (при наличии), даты выдачи и кем выданы)
 
 
 
 
 (подпись иностранного гражданина или лица без гражданства)
(инициалы, фамилия иностранного гражданина или лица без гражданства)
 
 
 
 Уведомление принял
 
 
(должность, фамилия, инициалы уполномоченногодолжностного лица территориального органа МВД России
 
 
 .
 
или работника организации федеральной почтовой связи)
 
 "
 
 "
 
 200
 
 г.
 
 
 (подпись должностного лица, принявшего уведомление)