Приложение
к Требованиям к форме
ходатайства об установлении
публичного сервитута, содержанию
обоснования необходимости
установления публичного сервитута,
утвержденным приказом
Минэкономразвития России
от 10 октября 2018 г. N 542
ФОРМА
| Ходатайство об установлении публичного сервитута | ||||||||||
| 1 | ||||||||||
| (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | ||||||||||
| 2 | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель): | |||||||||
| 2.1 | Полное наименование | |||||||||
| 2.2 | Сокращенное наименование | |||||||||
| 2.3 | Организационно-правовая форма | |||||||||
| 2.4 | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | |||||||||
| 2.5 | Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | |||||||||
| 2.6 | Адрес электронной почты | |||||||||
| 2.7 | ОГРН | |||||||||
| 2.8 | ИНН | |||||||||
| 3 | Сведения о представителе заявителя: | |||||||||
| 3.1 | Фамилия | |||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| 3.2 | Адрес электронной почты | |||||||||
| 3.3 | Телефон | |||||||||
| 3.4 | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||||||||
| 4 | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): ___________________________________________________________________________ | |||||||||
| 5 | Испрашиваемый срок публичного сервитута ___________________________________________ | |||||||||
| 6 | Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) ____________________________________________________ | |||||||||
| 7 | Обоснование необходимости установления публичного сервитута ___________________________________________ | |||||||||
| 8 | Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) _________________________________________________________________ | |||||||||
| 9 | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости | |||||||||
| 10 | Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) | |||||||||
| 11 | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | |||||||||
| в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | ||||||||||
| (да/нет) | ||||||||||
| в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления | ||||||||||
| (да/нет) | ||||||||||
| 12 | Документы, прилагаемые к ходатайству: _____________________________________________________________ | |||||||||
| 13 | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | |||||||||
| 14 | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации | |||||||||
| 15 | Подпись: | Дата: | ||||||||
| " ___" ____________ _____ г. | ||||||||||
| (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||