Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 12н
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602,
от 05.12.2018 N 767н)
Форма
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Фамилия __________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) ___________________ Число, месяц, год и место рождения _______________________________ __________________________________________________________________ Номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________ __________________________________________________________________ (заполняется негосударственным пенсионным фондом) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _________________________________
Гражданство ______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________ серия, номер __________________ дата выдачи ______________________ орган, выдавший документ _________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________ жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места __________________________________________________________________ пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства <2> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания) __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
N ____________________________________________________________,
открытый в ____________________________________________________
______________________________________________________________,
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч. ___________________________________________________,
БИК _____________________________ КПП _______________________;
______________________________________________________________;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя __________________________________________________________________ _________________________________________________________________; адрес места жительства в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места _________________________________________________________________; жительства) адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________ (почтовый адрес места _________________________________________________________________; пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) адрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ___ _________________________________________________________________; (почтовый адрес места фактического проживания) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя __________________________________________________________________ _________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование ____ серия, номер ________________ дата выдачи ________________________ орган, выдавший документ ________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование _____________________________________________________ номер ________________________ дата выдачи _______________________ орган, выдавший документ _________________________________________ _________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего __________________________________________________________________ ___________________________ ____________________________________; (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена. __________________________ _____________________________________; (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица уведомления) (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу <5>:
-------------------------- линия отреза -------------------------- Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________ и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
__________________________________________________________________ <1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. <2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации. <3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица. <4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. <5> Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.