Приложение 11
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ДОСРОЧНОМ ПЕРЕХОДЕ ИЗ ОДНОГО НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД
| | - заявление подается застрахованным лицом лично |
| | |
| | - заявление подается представителем застрахованного лица |
| (нужное отметить знаком X) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Пол: | мужской | | |
| | | | | |
| | | женский | | |
| | | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | | |
| (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) |
| Контактная информация для связи: | |
| | |
| |
| (почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица) |
| |
| Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, | |
| | (наименование, номер и серия документа, |
| |
| кем и когда выдан) |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица, | |
| | (наименование, номер, когда, кем выдан |
| | |
| | |
| срок действия документа) |
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
| |
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
| |
| |
сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде
| |
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
| | | | | | | | | |
| (дата заключения договора) | | (номер договора) |
 | Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе) |
| | __________________________________________
(подпись застрахованного лица/представителя) |
| | | | | | | | | | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |