Приложение 13
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ЗАМЕНЕ ВЫБРАННОГО ИМ СТРАХОВЩИКА ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ (ИНВЕСТИЦИОННОГО ПОРТФЕЛЯ (УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ)), УКАЗАННОГО В ЗАЯВЛЕНИИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ
| | - уведомление подается застрахованным лицом лично |
| | |
| | - уведомление подается представителем застрахованного лица |
| (нужное отметить знаком X) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Пол: | мужской | | |
| | | | | |
| | | женский | | |
| | | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | | |
| (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) |
| Контактная информация для связи: | |
| | |
| |
| (почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица) |
| |
| Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица): |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, | |
| |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица, | |
| | (наименование, номер документа, |
| | |
| когда и кем выдан) |
| | |
| срок действия документа) |
Прошу заменить ранее выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию
| | - негосударственный пенсионный фонд |
| |
| |
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
| | - Пенсионный фонд Российской Федерации |
| (нужное отметить знаком X) |
| |
| (наименование управляющей компании) |
| |
| (наименование выбранного инвестиционного портфеля) |
указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе),
| |
| (дата подачи заявления, регистрационный номер) |
и сообщаю о намерении осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в
| | - негосударственный пенсионный фонд |
| |
| |
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании: __________________________________
| | | | | | | | | |
| (дата заключения договора) | | (номер договора) |
| | - Пенсионный фонд Российской Федерации |
| |
| (наименование управляющей компании) |
| |
| (наименование выбранного инвестиционного портфеля) <1> |
(нужное отметить знаком X)
| | | | | | | | | | |
| (дата подачи уведомления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
<1> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.