Уведомление об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию

(приложение N 15 к Постановлению Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502П)
Редакция от 03.12.2018 — Действует с 05.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502п

Приложение 15

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ СМЕНЫ СТРАХОВЩИКА ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

- уведомление подается застрахованным лицом лично
- уведомление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Пол: мужской
женский
(нужное отметить знаком X)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:  
 
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
 
Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,  
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,  
  (наименование, номер документа, когда и кем выдан)
 
срок действия документа)

Уведомляю об отказе от смены ранее выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе):

- негосударственный пенсионный фонд
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
- Пенсионный фонд Российской Федерации
(нужное отметить знаком X)
(наименование управляющей компании)
(наименование выбранного инвестиционного портфеля <1>)
 
(дата подачи заявления, регистрационный номер)
 
(дата подачи уведомления)   (подпись застрахованного лица/ представителя)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи

<1> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.