Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

(приложение N 3 к Постановлению Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502П)
Редакция от 03.12.2018 — Действует с 05.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502п

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ДОСРОЧНОМ ПЕРЕХОДЕ ИЗ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

- заявление подается застрахованным лицом лично
- заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Пол: мужской
женский
(нужное отметить знаком X)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:  
(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
 
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,  
(наименование, номер документа,
когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,  
  (наименование, номер и серия документа,
 
когда и кем выдан,
 
срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

                 
(дата заключения договора)   (номер договора)
Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)
  __________________________________________
(подпись застрахованного лица/представителя)
 
(дата подачи заявления)   (подпись застрахованного лица/ представителя)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи