Приложение 3
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ДОСРОЧНОМ ПЕРЕХОДЕ ИЗ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
| - заявление подается застрахованным лицом лично |
| |
| - заявление подается представителем застрахованного лица |
(нужное отметить знаком X) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | |
(число, месяц, год рождения) |
| Пол: | мужской | | |
| | | | |
| | женский | | |
| | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | |
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) |
Контактная информация для связи: | |
| (почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица) |
|
|
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): |
| |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | |
(число, месяц, год рождения) |
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, | |
| (наименование, номер документа, |
|
когда и кем выдан) |
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица, | |
| (наименование, номер и серия документа, |
| |
когда и кем выдан, |
| |
срок действия документа) |
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
|
(наименование негосударственного пенсионного фонда) |
|
|
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
| | | | | | | | | |
(дата заключения договора) | | (номер договора) |
| Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе) |
| __________________________________________ (подпись застрахованного лица/представителя) |
| | | | | | | | | |
(дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя) |
| |
| |
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |