Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

(приложение N 5 к Постановлению Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502П)
Редакция от 03.12.2018 — Действует с 05.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502п

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

- заявление подается застрахованным лицом лично
- заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Пол: мужской
женский
(нужное отметить знаком X)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:  
 
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
 
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,  
(наименование, номер документа,
кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,  
  (наименование, номер и серия документа,
 
когда и кем выдан,
 
 
срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании

(наименование управляющей компании)
 
(наименование выбранного инвестиционного портфеля <1>)
Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, застрахованным лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно) <2>:
прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование
отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии
(нужное отметить знаком X)
 
(дата подачи заявления)   (подпись застрахованного лица/ представителя)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи

<1> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

<2> В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832, 2013, N 49, ст. 6352; 2014, N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6919; 2015, N 51, ст. 7244; 2016, N 52, ст. 7496; 2017, N 52, ст. 7936). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.