Приложение 5
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| | - заявление подается застрахованным лицом лично |
| | |
| | - заявление подается представителем застрахованного лица |
| (нужное отметить знаком X) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Пол: | мужской | | |
| | | | | |
| | | женский | | |
| | | (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | | | | | |
| (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) |
| Контактная информация для связи: | |
| | |
| |
| (почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица) |
| |
| |
| Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица): |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) |
| Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, | |
| | (наименование, номер документа, |
| |
| кем и когда выдан) |
| Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица, | |
| | (наименование, номер и серия документа, |
| | |
| когда и кем выдан, |
| | |
| | |
| срок действия документа) |
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
| |
| (наименование негосударственного пенсионного фонда) |
| |
| |
сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании
| |
| (наименование управляющей компании) |
| |
| |
| (наименование выбранного инвестиционного портфеля <1>) |
| Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, застрахованным лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно) <2>: |
 | прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование |
| отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии |
| (нужное отметить знаком X) |
| | | | | | | | | | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя) |
| | |
| | |
| Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
<1> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
<2> В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832, 2013, N 49, ст. 6352; 2014, N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6919; 2015, N 51, ст. 7244; 2016, N 52, ст. 7496; 2017, N 52, ст. 7936). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.