Заявление застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

(приложение N 9 к Постановлению Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502П)
Редакция от 03.12.2018 — Действует с 05.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502п

Приложение 9

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 декабря 2018 г. N 502п

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ОДНОГО НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД

- заявление подается застрахованным лицом лично
- заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Пол: мужской
женский
(нужное отметить знаком X)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:  
 
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
 
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,  
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,  
  (наименование, номер, когда, кем выдан
 
 
срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

                 
(дата заключения договора)   (номер договора)
                   
 
(дата подачи заявления)   (подпись застрахованного лица/ представителя)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи