Форма 9-Ф (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования" (приложение N 3 к приказу Росстата от 31.01.2019 N 34)
Редакция от 31.01.2019 — Действует с 01.04.2019
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь - март 2019 года

Похожие формы:
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 31.01.2020
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 29.01.2018
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 06.02.2017
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 05.02.2016
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 22.01.2014
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 30.01.2012
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 31.01.2011
  — Форма 9-Ф (ОМС) от 29.01.2010

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных, или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
 
за январь -
 
20
 
года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 9-Ф (ОМС)
территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации:
 
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 31.01.2019 N 34
О внесении изменений (при наличии)
от ____________ N ___
от ____________ N __
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
на 35 день после отчетного периода; за год 5 апреля
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:
 
- Росстату (107450, Москва, Мясницкая, 39, строение 1)
на 63 день после отчетного периода; за год 25 апреля
 
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0608016
 
 
 
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком)
Наименование показателей
N строки
Величина показателя
1
2
3
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 02, с 07 по 13, 24, 25)
01
 
в том числе:
 
 
Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 по 06)
02
 
из них:
 
 
страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения, зачисляемые в бюджет Федерального фонда ОМС
03
 
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зачисляемые в бюджет Федерального фонда ОМС
04
 
налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единый сельскохозяйственный налог (за налоговые периоды, истекшие до 1 января 2011 года)
05
 
задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам
06
 
Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности
07
 
Доходы от оказания платных услуг (работ) и компенсации затрат государства
08
 
Доходы от продажи материальных и нематериальных активов
09
 
Штрафы, санкции, возмещение ущерба
10
 
Прочие неналоговые доходы
11
 
Поступления в бюджет Федерального и территориальных фондов ОМС по урегулированию расчетов между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации по распределенным доходам
12
 
Безвозмездные поступления - всего (сумма строк с 14 по 23)
13
 
в том числе:
 
 
межбюджетный трансферт бюджету Федерального фонда ОМС на компенсацию выпадающих доходов бюджета ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС
14
 
межбюджетный трансферт бюджету Федерального фонда ОМС на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения)
15
 
средства бюджета Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
 
 
субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации ОМС в рамках базовой программы1
16
 
средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС:
 
 
межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС1
17
 
межбюджетные трансферты на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС1
18
 
прочие межбюджетные трансферты, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС1
19
 
прочие безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы
20
 
перечисления из бюджета Федерального и территориальных фондов ОМС для осуществления возврата (зачета) излишне уплаченных или излишне взысканных сумм налогов, сборов и иных платежей, а также сумм процентов за несвоевременное осуществление такого возврата и процентов, начисленных на излишне взысканные суммы
21
 
доходы бюджетов Федерального и территориальных фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет
22
 
возврат остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет, из бюджетов Федерального и территориальных фондов ОМС
23
 
 
24
 
Прочие доходы
25
 
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк с 27 по 30, с 35 по 46, 53, 54, 55)
26
 
в том числе:
 
 
субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации
27
 
на оплату расходов Федерального фонда ОМС по изготовлению и доставке полисов ОМС единого образца
28
 
межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда ОМС в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также профилактического медицинского осмотра ребенка в течение первого года жизни
29
 
нормированный страховой запас Федерального фонда ОМС (сумма строк с 31 по 34)
30
 
из них:
 
 
на увеличение бюджетных ассигнований, предусмотренных на предоставление субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС Республики Северная Осетия - Алания и Краснодарского края в связи с исполнением международных соглашений
31
 
на увеличение бюджетных ассигнований, предусмотренных на исполнение расходных обязательств Федерального фонда ОМС, в случае недостаточности доходов бюджета Федерального фонда ОМС для финансового обеспечения их исполнения
32
 
на оплату расходов на изготовление и доставку полисов обязательного медицинского страхования единого образца сверх бюджетных ассигнований
33
 
на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов
34
 
на финансовое обеспечение оказания гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, федеральными государственными учреждениями
35
 
предоставление дотации федеральному бюджету на финансовое обеспечение расходов на оказание гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС
36
 
на финансовое обеспечение организации ОМС на территориях субъектов Российской Федерации1
37
 
из них:
 
 
на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ
38
 
на софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей среднего медицинского персонала1
39
 
на оказание социальной помощи региональным льготникам1
40
 
на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования1
41
 
международное сотрудничество
42
 
профессиональная подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров
43
 
прикладные научные исследования в области общегосударственных вопросов
44
 
расходы на выплаты персоналу в целях обеспечения выполнения функций государственными (муниципальными) органами, казенными учреждениями, органами управления государственными внебюджетными фондами (охрана семьи и детства)
45
 
выполнение функций органа управления Федерального и территориальных фондов ОМС (сумма строк с 47 по 52)
46
 
из них:
 
 
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда
47
 
увеличение стоимости основных средств
48
 
увеличение стоимости нематериальных активов
49
 
приобретение услуг и увеличение стоимости материальных запасов
50
 
прикладные научные исследования и разработки персонала
51
 
прочие расходы
52
 
прочие расходы
53
 
 
54
 
 
55
 
 
1 Заполняют только территориальные фонды ОМС.
Справочно:
Задолженность перед Федеральным фондом ОМС по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням и штрафам за расчетный период, начиная с 1 января 2012 года, на конец отчетного периода1:
(56)
 
(тыс руб)
Задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням и штрафам за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2012 года1:
(57)
 
(тыс руб)
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
E-mail:
 
"
 
"
 
20
 
год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)