Приложение
к Инструкции Банка России
от 17 октября 2018 года N 192-И
"О порядке лицензирования Банком
России видов профессиональной
деятельности на рынке ценных
бумаг, указанных в статьях
3 - 5, 7 и 8 Федерального закона
от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ
"О рынке ценных бумаг", и порядке
ведения реестра профессиональных
участников рынка ценных бумаг"
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений |
1 | 2 | 3 |
1. | Сведения о должности физического лица | Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности) |
2. | Сведения об участии в органах управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг) | Наименование органов управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг), дата избрания (назначения) (в случае участия в органах управления) |
3. | Фамилия, имя и отчество (при наличии) | |
4. | Дата и место рождения | |
5. | Адрес регистрации по месту жительства | В соответствии с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность) |
6. | Реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) | Серия и номер паспорта или серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего паспорт (иной документ, удостоверяющий личность), дата выдачи паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) |
7. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
9. | Сведения о наличии судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти, предусмотренные Уголовным кодексом Российской Федерации | Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости и (или) факта уголовного преследования) |
10. | Сведения о признании арбитражным судом физического лица несостоятельным (банкротом) | Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения, номер дела (в случае признания несостоятельным (банкротом) |
11. | Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа финансовой организации в момент совершения этой организацией нарушения, за которое у нее была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности, если с даты отзыва (аннулирования) прошло менее 3 лет | |
12. | Сведения о назначении физическому лицу административного наказания в виде дисквалификации | Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания) |
13. | Сведения об образовании и квалификации | Наименование учебного заведения, дата его окончания, специальность (направление подготовки) и (или) номер (регистрационный номер), серия (при наличии) и дата выдачи имеющихся квалификационных аттестатов, свидетельств о квалификации |
14. | Сведения об опыте работы, требование о наличии которого установлено Положением о специалистах финансового рынка, утвержденным приказом Федеральной службы по финансовым рынкам от 28 января 2010 года N 10-4/пз-н "Об утверждении Положения о специалистах финансового рынка" | |
15. | Сведения об опыте работы, требование о наличии которого установлено Указанием Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У "О квалификационных требованиях к специальным должностным лицам, ответственным за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма в некредитных финансовых организациях" | |
16. | Сведения об опыте работы, требование о наличии которого установлено Указанием Банка России от 1 сентября 2015 года N 3770-У "О функциях работников форекс-дилера, определяемых для целей пункта 1.1 статьи 10.1 Федерального закона от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ "О рынке ценных бумаг", и требованиях к работникам форекс-дилера, их выполняющим" | |
17. | Сведения о владении акциями (долями) финансовых организаций, за исключением соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг) | Полное наименование финансовой организации, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, процент голосов, суммарное количество акций (размер доли), право распоряжения которыми имеется у физического лица (в случае владения акциями (долями) финансовых организаций) |
18. | Сведения об участии в органах управления юридических лиц, не являющихся соискателем (профессиональным участником рынка ценных бумаг) | Полное наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, наименование должности (органа управления) и дата назначения (избрания) физического лица (в случае участия в органах управления) |
19. | Сведения об осуществлении трудовой деятельности, включая трудовую деятельность по совместительству, в течение 10 лет, предшествующих дате направления в Банк России настоящей анкеты | |
Наименование и адрес организации, указание на то, является ли она финансовой организацией | Занимаемые должности с указанием периода работы в каждой должности | |
1) | ||
2) | ||
...) |
Я, ___________________________________________________________________, подтверждаю соответствие требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, включая нормативные акты Банка России, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
Документы, прилагаемые к анкете:
(при наличии)