Количество медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций

(приложение N 2 к Приказу ФФОМС от 29.11.2018 N 262)
Редакция от 29.11.2018 — Действует с 05.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 29.11.2018 N 262

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 29 ноября 2018 г. N 262
Форма
Количество медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
(периодичность представления сведений - ежемесячно до 5 числа) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования
за
 
20
 
год
 
(наименование страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации))
Таблица 1. Сведения о количестве медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
Наименование медицинской организации, оказывающей в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь
Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями медицинской организации
Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями медицинской организации, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
Количество каналов обратной связи:
посредством организации поста страхового представителя
посредством прямой телефонной связи
через терминал для связи со страховым представителем
посредством иных каналов связи
всего
в том числе детских
всего
в том числе детских
всего
в том числе детских
всего
в том числе детских
всего
в том числе детских
всего
в том числе детских
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель страховой медицинской организации (филиала) Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
 
 
 
(подпись)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
(подпись)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
"
 
"
 
20
 
г. тел. (
 
)
 
 
тел. (
 
)
 
(адрес электронной почты)
Форма
Количество медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
(периодичность представления сведений - ежемесячно до 10 числа) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за
 
20
 
год
 
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Таблица 2. Сведения о количестве медицинских организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурными подразделениями медицинской организации
Количество медицинских организаций, в том числе являющихся структурным подразделениями медицинской организации, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями страховых медицинских организаций
Всего
в том числе детских
Всего
в том числе детских
1
2
3
4
 
 
 
 
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
 
(подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"
 
"
 
20
 
г. тел. (
 
)
 
Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
 
(должность) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
 
тел. (
 
)
 
(адрес электронной почты)