Информирование страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц о праве прохождения профилактических мероприятий

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 29.11.2018 N 262)
Редакция от 29.11.2018 — Действует с 05.01.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 29.11.2018 N 262

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 29 ноября 2018 г. N 262
Форма
Информирование страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц о праве прохождения профилактических мероприятий
(периодичность представления сведений - ежемесячно до 5 числа) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования
за
 
20
 
год
 
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
Таблица 1. Сведения о численности застрахованных лиц, включенных в списки для прохождения профилактических мероприятий
Наименование показателя
N строки
Единица измерения
Значение
за отчетный период
с начала года
1
2
3
4
5
Численность застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации
01
человек
 
 
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены
02
человек
 
 
Таблица 2. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для прохождения профилактических мероприятий
Наименование показателя
Единица измерения
Всего
в том числе по способам информирования:
СМС сообщения
почтовые рассылки
по телефону
системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)
электронная почта
адресный обход
иные способы индивидуального информирования
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации
человек
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель страховой
медицинской организации (филиала)
 
 
(подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))
"
 
"
 
20
 
г. тел. (
 
)
 
Исполнитель страховой
медицинской организации (филиала)
 
 
(подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))
 
тел. (
 
)
 
(адрес электронной почты)
Форма
Информирование страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц о праве прохождения профилактических мероприятий
(периодичность представления сведений - ежемесячно до 10 числа) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за
 
20
 
год
 
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Таблица 3. Сведения о численности застрахованных лиц, включенных в списки для прохождения профилактических мероприятий
Наименование показателя
N строки
Единица измерения
Значение
за отчетный период
с начала года
1
2
3
4
5
Численность застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации
01
человек
 
 
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации в медицинской организации, к которой они прикреплены
02
человек
 
 
Таблица 4. Сведения об организации информирования застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для прохождения профилактических мероприятий
Наименование показателя
Единица измерения
Всего
в том числе по способам информирования:
СМС сообщения
почтовые рассылки
по телефону
системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры)
электронная почта
адресный обход
иные способы индивидуального информирования
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации
человек
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
 
(подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))
"
 
"
 
20
 
г. тел. (
 
)
 
Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
 
(подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))
 
тел. (
 
)
 
(адрес электронной почты)