Заявление о принятии предварительного решения о происхождении товара

(приложение N 1 к Приказу ФТС РФ от 05.02.2019 N 181)
Редакция от 05.02.2019 — Действует с 07.04.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 30 дней после дня официального опубликования Приказа ФТС РФ от 05.02.2019 N 181

Приложение N 1
к приказу ФТС России
от 5 февраля 2019 г. N 181

ФОРМА

Начальнику (заместителю начальника) Управления товарной номенклатуры

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
О ПРИНЯТИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА

(фамилия и инициалы заявителя (для физического лица)/наименование организации, должность, фамилия, инициалы руководителя (для юридического лица) или лица, им уполномоченного
(почтовый адрес (для физического лица)/местонахождение юридического лица и его почтовый адрес)
(идентификационный номер налогоплательщика - для физического лица; идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет - для юридического лица)
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан (для физического лица)

Прошу выдать предварительное решение о происхождении указанного ниже товара.

Описание товара:

1) полное коммерческое наименование, фирменное наименование (товарный знак);

2) основные технические и коммерческие характеристики (функциональное назначение, сорт, марка, модель, артикул, описание индивидуальной и транспортной упаковки);

3) код товара в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза, стоимость);

4) материалы, из которых изготовлен товар, их происхождение, коды в соответствии с Гармонизированной системой описания и кодирования товаров и стоимость;

5) производственные и технологические операции, совершенные для изготовления товара.

           
  (должность)   (подпись заявителя)   (Ф.И.О.)  

(печать для юридического лица, для физического лица - подпись, при наличии - печать)

Дата (число, месяц, год)