Информация о фактах необеспечения номинальным держателем получения доходов по ценным бумагам и фактах нераскрытия номинальным держателем данных о своих депонентах

(Форма по ОКУД 0409713) (приложение N 1 к Указанию ЦБ РФ от 08.10.2018 N 4927-У)
Редакция от 08.10.2018 — Документ не действует
Примечание:

Форма действует с 01.01.2019 (пункт 2 Указания ЦБ РФ от 08.10.2018 N 4927-У)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 8 октября 2018 года N 4927-У
"О перечне, формах и порядке

составления и представления форм

отчетности кредитных организаций

в Центральный банк

Российской Федерации"
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО
Код кредитной организации (филиала)
Саморегулируемая организация профессиональных участников рынка ценных бумаг, членом которой является кредитная организация
по ОКПО
регистрационный номер (/порядковый номер)
номер (номера) лицензии (лицензий) на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг
дата вступления
наименование
 
 
 
 
 
 
ИНФОРМАЦИЯ О ФАКТАХ НЕОБЕСПЕЧЕНИЯ НОМИНАЛЬНЫМ ДЕРЖАТЕЛЕМ ПОЛУЧЕНИЯ ДОХОДОВ ПО ЦЕННЫМ БУМАГАМ И ФАКТАХ НЕРАСКРЫТИЯ НОМИНАЛЬНЫМ ДЕРЖАТЕЛЕМ ДАННЫХ О СВОИХ ДЕПОНЕНТАХ
по состоянию на "
 
 "
 
 
 г.
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации
 
Адрес (место нахождения) кредитной организации
 
Код формы по ОКУД 0409713
Квартальная
Раздел 1. Информация о фактах необеспечения номинальным держателем получения доходов по ценным бумагам
Сумма, подлежащая передаче номинальному держателю
Сведения о номинальном держателе
Реквизиты эмитента
наименование номинального держателя
ОГРН номинального держателя
код страны номинального держателя
номер счета депо номинального держателя
ИНН (TIN) номинального держателя
признак номинального держателя
тип ценной бумаги
наименование эмитента
ОГРН эмитента
код страны регистрации эмитента
ИНН или TIN эмитента
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Реквизиты эмиссии ценных бумаг
Сведения о причинах невыплат
государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг
код ISIN ценной бумаги
номинальная стоимость ценной бумаги (размер ипотечного покрытия), ед. валюты обязательства
код валюты ценной бумаги
дата платежного документа на перевод денежных средств номинальному держателю - депоненту отчитывающейся кредитной организации
дата отказа в переводе денежных средств (возврата денежных средств)
причина невыплаты денежных средств
13
14
15
16
17
18
19
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 2. Информация о фактах нераскрытия номинальным держателем данных о депонентах
Количество ценных бумаг клиентов, находящихся у нераскрывшего сведения номинального держателя
Сведения о нераскрывшем сведения номинальном держателе
Реквизиты эмитента
наименование номинального держателя
ОГРН номинального держателя
код страны номинального держателя
номер счета депо номинального держателя
ИНН (TIN) номинального держателя
признак номинального держателя
тип ценной бумаги
наименование эмитента
ОГРН эмитента
код страны регистрации эмитента
ИНН или TIN эмитента
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Реквизиты ценных бумаг
Сведения о списке
государственный регистрационный номер выпуска ценных бумаг или идентификационный номер выпуска ценных бумаг
код ISIN ценной бумаги
номинальная стоимость ценной бумаги (размер ипотечного покрытия), ед. валюты обязательства
код валюты ценной бумаги
дата, на которую составляется список лиц, осуществляющих права на ценные бумаги (список владельцев ценных бумаг)
основание составления списка
дата поступления запроса номинальному держателю
дата направления запроса номинальному держателю
способ направления запроса номинальному держателю
сведения о неисполнении запроса (нарушении срока исполнения запроса)
дата представления ответа номинальным держателем (в случае нарушения срока ответа)
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О.)
Телефон:
"
 
 "
 
 г.