Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

(приложение N 1 к Правилам, утв. Приказом Минтруда РФ от 31.05.2017 N 462Н)
Редакция от 26.02.2019 — Действует с 02.04.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 31.05.2017 N 462н

Приложение N 1
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию
и заявления о прекращении
правоотношений по обязательному
пенсионному страхованию,
утвержденным приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 мая 2017 г. N462н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 26.02.2019 N 124н)

Рекомендуемый образец

      -      
В  
  (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

Добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в соответствии с подпунктом ____ <1> пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и прошу зарегистрировать меня в качестве страхователя.

I. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)    
     
Дата рождения   Место рождения  
  (число, месяц, год)  
     
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица       -       -       -    
                           
ИНН (при наличии)                         Код ИФНС <2>        
Гражданство    
Адрес места жительства в Российской Федерации  
    (почтовый адрес)
   
   

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для иностранных граждан)

Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской Федерации (для иностранных граждан)

(число, месяц, год)

Почтовый адрес для направления уведомления о регистрации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию:

 
Номер контактного телефона:  

II. Основания для постановки на учет в качестве страхователя

Гражданин Российской Федерации, работающий за пределами территории Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя
Физическое лицо, в целях уплаты страховых взносов за другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и частью второй Налогового кодекса Российской Федерации
Индивидуальный предприниматель, осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
Нотариус, занимающийся частной практикой и осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
Адвокат, осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
Арбитражный управляющий, осуществляющий уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
Иные лица, занимающиеся частной практикой и осуществляющие уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя, постоянно или временно проживающее на территории Российской Федерации, на которое не распространяется обязательное пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", за исключением лиц, указанных в подпункте 6 пункта 1 статьи 29 данного закона
Физическое лицо в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя, применяющее специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", постоянно или временно проживающее на территории Российской Федерации

III. Сведения о правоустанавливающем документе

Вид документа:

   
документ, подтверждающий факт работы за пределами территории Российской Федерации, либо документ, подтверждающий факт приглашения на работу за пределы территории Российской Федерации:  
        ;
  (наименование документа)  
иной документ      
    (наименование документа)  
        ,
  (наименование органа, выдавшего правоустанавливающий документ)  
регистрационный номер документа   ,
дата регистрации документа    
      (число, месяц, год)  
дата окончания срока действия документа   ,
      (число, месяц, год или "бессрочно")  
дата заключения трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации  
        ,
(число, месяц, год)  
дата окончания срока действия трудового договора (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации  
        ;
(число, месяц, год)  
сведения (информация), подтверждающие факт постановки на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" <3>:  
    ,
       
         
дата постановки на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"  
  (число, месяц, год)

IV. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов

   
(фамилия, имя, отчество (при наличии))  
Адрес места жительства    
  (почтовый адрес)  
   
   
     
Документ, удостоверяющий личность   :
  (вид документа)  
серия   номер   дата выдачи "__" ______________ ____ г. кем и когда выдан  
           
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица       -       -       -    
                           

V. Сведения об уплате страховых взносов

Размер страховых взносов и порядок их уплаты определяются в соответствии со статьей 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя   Дата  
      (число, месяц, год)

VI. Сведения о регистрации страхователя

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации Дата постановки на учет  
 
                          (число, месяц, год)
Уведомление выдал              
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Уведомление получил              
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)   (дата)
Уведомление направлено с использованием услуг почтовой связи              
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)   (дата)

<1> Указывается один из подпунктов 1, 2, 3, 5 или 6 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

<2> Код налогового органа по месту жительства физического лица, добровольно вступающего в правоотношения.

<3> Сведения (информация), полученные посредством мобильного приложения "Мой налог", используемого в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" в городе федерального значения Москве, в Московской и Калужской областях, а также в Республике Татарстан (Татарстан)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 49, ст. 7494).