Заявление о прекращении правоотношений по обязательному пенсионному страхованию

(приложение N 2 к Правилам, утв. Приказом Минтруда РФ от 31.05.2017 N 462Н)
Редакция от 26.02.2019 — Действует с 02.04.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 31.05.2017 N 462н

Приложение N 2
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении
в правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию
и заявления о прекращении
правоотношений по обязательному
пенсионному страхованию,
утвержденным приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 мая 2017 г. N462н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 26.02.2019 N 124н)

Рекомендуемый образец

Код категории страхователя                      
                       
                -    
В  
  (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРАВООТНОШЕНИЙ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

Прекращаю правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в соответствии с пунктом 3 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и прошу снять меня с регистрационного учета в качестве страхователя.

I. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)    
     
Дата рождения   Место рождения  
  (число, месяц, год)  
     
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица       -       -       -    
                           
ИНН (при наличии)                         Код ИФНС <1>        

Почтовый адрес для направления уведомления о снятии с регистрационного учета страхователя, прекратившего правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

Номер контактного телефона:  

II. Основания для снятия с учета в качестве страхователя

В связи с прекращением уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации гражданином Российской Федерации, работающим за пределами территории Российской Федерации
В связи с прекращением уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и частью второй Налогового кодекса Российской Федерации
В связи с прекращением уплаты страховых взносов в фиксированном размере в части, превышающей этот размер
В связи с прекращением уплаты страховых взносов за себя физическим лицом, постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации, на которого не распространяется обязательное пенсионное страхование в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", за исключением лиц, указанных в подпункте 6 пункта 1 статьи 29 данного закона
В связи с прекращением физическим лицом уплаты страховых взносов за себя, применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации
В связи с изменением регистрации по месту жительства
Прочее

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя   Дата  
      (число, месяц, год)

III. Отметка о снятии с учета страхователя

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации Дата снятия с учета  
 
                          (число, месяц, год)
Уведомление выдал              
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Уведомление получил              
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)   (дата)
Уведомление направлено по почте              
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)   (дата)

<1> Код налогового органа по месту жительства физического лица, добровольно вступающего в правоотношения.