Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Росздравнадзора от 13.12.2018 N 8621)
Редакция от 13.12.2018 — Действует с 07.04.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росздравнадзора от 13.12.2018 N 8621

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по производству
биомедицинских клеточных продуктов,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 13 декабря 2018 г. N 8621

Форма

Регистрационный номер:   от  
  (заполняется лицензирующим органом)    

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ БИОМЕДИЦИНСКИХ КЛЕТОЧНЫХ ПРОДУКТОВ

Прошу переоформить лицензию на деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов

N   от   , предоставленной  
  (регистрационный номер)   (дата выдачи)   (наименование лицензирующего органа)

с указанием перечня работ, составляющих деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов, в случаях:

I.

<*> реорганизации юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизации юридического лица в форме слияния

<*> изменения наименования юридического лица

<*> изменения адреса места нахождения юридического лица

п/п Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1 Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица        
2 Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)            
3 Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)            
4 Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)            
5 Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)            
6 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию Выдан     Выдан    
  (орган, выдавший документ)     (орган, выдавший
документ)
 
Дата выдачи     Дата выдачи  
N     N  
Адрес     Адрес  
               
7 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)            
8. Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) в налоговом органе Выдан     Выдан    
  (орган, выдавший документ)     (орган, выдавший документ)  
Дата выдачи     Дата выдачи    
N     N  
Адрес     Адрес  
               
9 Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц Выдан    
(орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)  
Дата выдачи
10 Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности          
  (орган, принявший решение)
Реквизиты документа      
               
11 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)
Перечень работ, составляющих деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов
           
      (адрес места осуществления деятельности)  
    <*> Производство аутологичных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство аллогенных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство комбинированных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство не зарегистрированных в Российской Федерации биомедицинских клеточных продуктов для целей доклинических исследований биомедицинских клеточных продуктов и (или) клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов
 
12 Контактный телефон, факс, адрес электронной почты            
13 Форма получения лицензии       <*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа.

II. В случаях:

<*> изменения адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактическом неизменном месте

осуществления деятельности

<*> изменения перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид

деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращения выполнения работ, составляющих лицензируемый вид

деятельности

п/п Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1 Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица        
2 Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)        
3 Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)        
4 Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)        
5 Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)        
6 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе        
7 Контактный телефон, адрес электронной почты        
8 Форма получения лицензии     <*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа.
9 <*> изменения адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактическом неизменном месте осуществления деятельности
9.1 Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Сведения о новых работах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов
   
  (адрес места осуществления деятельности)  
  <*> Производство аутологичных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство аллогенных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство комбинированных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство не зарегистрированных в Российской Федерации биомедицинских клеточных продуктов для целей доклинических исследований биомедицинских клеточных продуктов и (или) клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов
9.2 Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов помещений, зданий, сооружений и иных объектов, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах)   Реквизиты документов    
     
   
   
   
   
   
9.3 Сведения о наличии работников, заключивших трудовые договоры с лицензиатом, имеющих соответствующие документы об образовании, сертификатов специалистов или свидетельств об аккредитации специалистов, трудовые книжки, ответственных за производство биомедицинских клеточных продуктов, намеренных осуществлять деятельность по указанному новому адресу   Реквизиты документов    
       
       
       
       
       
10 <*> изменения перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы
Сведения о новых работах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов
   
  (адрес места осуществления деятельности)  
  <*> Производство аутологичных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство аллогенных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство комбинированных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство не зарегистрированных в Российской Федерации биомедицинских клеточных продуктов для целей доклинических исследований биомедицинских клеточных продуктов и (или) клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов
10.2 Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, необходимых для выполнения заявляемых работ, соответствующих установленным требованиям   Реквизиты документов    
       
       
       
       
       
10.3 Копии регламентов производства биомедицинских клеточных продуктов, необходимых для выполнения заявленных работ   Реквизиты документов    
     
       
10.4 Сведения о наличии работников, заключивших трудовые договоры с лицензиатом, имеющих соответствующие документы об образовании, сертификатов специалистов или свидетельств об аккредитации специалистов, трудовые книжки, ответственных за производство биомедицинских клеточных продуктов, намеренных выполнять новые работы   Реквизиты документов    
     
       
       
       
       
       
       
11 <*> прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, которые лицензиат выполняет при осуществлении деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов
   
  (адрес места осуществления деятельности)  
       
  <*> Производство аутологичных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство аллогенных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство комбинированных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство не зарегистрированных в Российской Федерации биомедицинских клеточных продуктов для целей доклинических исследований биомедицинских клеточных продуктов и (или) клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов
 
 
 
 
11.2 Дата фактического прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии    
12 <*> прекращения выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
12.1 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности    
  (адрес места осуществления деятельности)  
     
Выполняемые работы, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении деятельности по производству биомедицинских клеточных продуктов   <*> Производство аутологичных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство аллогенных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство комбинированных биомедицинских клеточных продуктов.
<*> Производство не зарегистрированных в Российской Федерации биомедицинских клеточных продуктов для целей доклинических исследований биомедицинских клеточных продуктов и (или) клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов
12.2 Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ        

<*> Нужное указать.

К Заявлению о переоформлении лицензии на деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов прилагается Опись документов на _____ л.

  ,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)  
     
"__" ___________ 20__ г.    
  (подпись)