Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Росздравнадзора от 13.12.2018 N 8621)
Редакция от 13.12.2018 — Действует с 07.04.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росздравнадзора от 13.12.2018 N 8621

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по производству
биомедицинских клеточных продуктов,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 13 декабря 2018 г. N 8621

Форма

Регистрационный номер:   от  
  (заполняется лицензирующим органом)    

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ БИОМЕДИЦИНСКИХ КЛЕТОЧНЫХ ПРОДУКТОВ

Прошу предоставить дубликат/копию лицензии на деятельность по производству биомедицинских клеточных продуктов

N   от   , предоставленной
  (регистрационный номер)   (дата выдачи)  

Росздравнадзором


(наименование лицензирующего органа)

N п/п Требуемые сведения Сведения, представленные заявителем  
1 2   3  
1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица      
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)      
3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)      
4. Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)      
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны 1.
2.
 
6. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)      
7. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию Выдан    
     
  (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)  
Дата выдачи    
Бланк: серия _______ N __________________  
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе      
9. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, или иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины      
10. Контактный телефон, факс      
11. Адрес электронной почты      
"__" __________ 20__ г. Руководитель юридического лица  
    (Ф.И.О., подпись)