Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 16 января 2019 г. N 17
Форма
| В орган опеки и попечительства |
| от | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА О ВОЗМОЖНОСТИ ВРЕМЕННОЙ ПЕРЕДАЧИ РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ) В СЕМЬЮ
| Я, | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) |
| | |
| | (число, месяц, год и место рождения) |
| Гражданство | | Документ, удостоверяющий личность: | |
| | | | |
| (серия, номер, когда и кем выдан) |
| Адрес места жительства | |
| | |
| (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк) |
| Адрес места пребывания | |
| | |
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк) |
| Адрес места фактического проживания | |
| | |
| (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) |
| | |
| (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась) |
| Номер телефона | |
| | (указывается при наличии) |
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:
| | не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества |
| | |
| | не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества |
| | |
| | не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
| N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Родственное отношение к ребенку | С какого времени зарегистрирован и проживает |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) |
| | |
| | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей) |
| | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) |
| | |
| | Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. |
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
| (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации) | |
| | | |
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
К заявлению прилагаю следующие документы:
| | копия документа, удостоверяющего личность |
| | |
| | справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) <*> |
| |
| |
Иные документы:
1.
2.
3.
<*> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).