Декларация об объеме закупки фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола)

(приложение N 3 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 20.04.2019 N 472)
Редакция от 20.04.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 20.04.2019 N 472

Приложение N 3
к Правилам представления
деклараций об объеме производства,
оборота и (или) использования
фармацевтической субстанции спирта
этилового (этанола), а также
производства, изготовления
и (или) оборота (за исключением
розничной продажи) спиртосодержащих
лекарственных препаратов
и (или) спиртосодержащих
медицинских изделий
(форма)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр. 001
 
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ
 
ОБ ОБЪЕМЕ ЗАКУПКИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ СПИРТА ЭТИЛОВОГО (ЭТАНОЛА)
 
 
 
 
 Вид документа
 
первичный;
 
корректирующий;
 
 
номер корректировки
 
 
 
 
 (нужное отметить знаком V)
 
 
 
 
 Отчетный период указывается при сдаче отчета
 
за I квартал;
 
за II квартал;
 
за III квартал;
 
за IV квартал
 
 
 
 
 (нужное отметить знаком V)
 
 
 
 
 Отчетный год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)
 
 
 
 
 Адрес (место нахождения) организации/Адрес (место жительства) индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
 Район
 
 
 
 
 
 Город/Населенный пункт
 
 Улица
 
 
 
 Дом корпус/строение
 
 
 
 Телефон (факс)
 
 
 
 Адрес электронной почты организации, индивидуального предпринимателя
 
 
 
 Декларация представлена в форме электронного документа
 
 
 
 
 Дата "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 Имя файла
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр. 002
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Адреса мест осуществления деятельности/мест фактической деятельности индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
 Район
 
 
 
 
 
 Город/Населенный пункт
 
 Улица
 
 
 
 Дом, корпус/строение
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
 Район
 
 
 
 
 
 Город/Населенный пункт
 
 Улица
 
 
 
 Дом, корпус/строение
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
 Район
 
 
 
 
 
 Город/Населенный пункт
 
 Улица
 
 
 
 Дом, корпус/строение
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
 Район
 
 
 
 
 
 Город/Населенный пункт
 
 Улица
 
 
 
 Дом, корпус/строение
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
 Район
 
 
 
 
 
 Город/Населенный пункт
 
 Улица
 
 
 
 Дом, корпус/строение
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ЗАКУПКИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ СПИРТА ЭТИЛОВОГО (ЭТАНОЛА)
Раздел I
(декалитров)
N п/п
Вид продукции
Код вида продукции
Сведения о производителе/импортере
Сведения о поставщике
Дата закупки (дата поставки поставщиком)
Номер товарно-транспортной накладной
Номер таможенной декларации
Объем фактически закупленной продукции
наименование производителя/ импортера
ИНН
КПП
наименование поставщика
адрес
ИНН
КПП
А
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 
Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю
1
Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол)
101
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю (с указанием места фактической деятельности)
1
Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол)
101
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ЗАКУПКИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ СПИРТА ЭТИЛОВОГО (ЭТАНОЛА)
Раздел II
(декалитров)
N п/п
Вид продукции
Код вида продукции
Сведения о производителе/импортере
Сведения о получателе
Дата поставки
Номер товарно-транспортной накладной
Объем фактически возвращенной от получателя продукции
наименование производителя/ импортера
ИНН
КПП
наименование поставщика
адрес
ИНН
КПП
А
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю
1
Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол)
101
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю (с указанием места фактической деятельности)
1
Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол)
101
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого