Приложение N 1
к Порядку подачи, рассмотрения и ведения
учета заявлений о несогласии на выезд
из Российской Федерации несовершеннолетнего
гражданина Российской Федерации
(Рекомендуемый образец) ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕСОГЛАСИИ НА ВЫЕЗД ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Я, ______________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения место рождения __________________________________________________, гражданство (при наличии) _______________________________________, адрес места жительства (пребывания) _____________________________, (нужное подчеркнуть) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________, телефон (при наличии) ___________________________________________, заявляю о своем несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации: ________________________________________________, пол ___________,
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения место рождения __________________________________________________, адрес места жительства (пребывания) _____________________________. (нужное подчеркнуть) Сведения о втором законном представителе (родителе, усыновителе, опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации: __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения место рождения __________________________________________________, (если известно) гражданство _____________________________________________________, (если известно) адрес места жительства (пребывания) ______________________________ (нужное подчеркнуть) (если известно) _________________________________________________________________. Я проинформирован (проинформирована) о том, что в соответствии с частью первой статьи 21 Федерального закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" в дальнейшем вопрос о возможности выезда из Российской Федерации ребенка разрешается в судебном порядке. Мне сообщено о том, что в соответствии с абзацем вторым подпункта 13.2 пункта 13 Порядка сведения о моем заявлении не подлежат внесению в ведомственный сегмент МВД России государственной системы миграционного и регистрационного учета, а также изготовления, оформления и контроля обращения документов, удостоверяющих личность, если будет установлено наличие ограничения права на выезд ребенка из Российской Федерации на основании ранее поданного заявления либо решения суда о возможности его выезда из Российской Федерации. _______________ __________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи) "___" _________________ 20__ г.