Заявление о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

(приложение N 1 к Порядку, утв. приказом МВД РФ от 11.02.2019 N 62)
Редакция от 11.02.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 12.05.2003 N 273 "Об утверждении Правил подачи заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации" (пункт 2 Приказа МВД РФ от 11.02.2019 N 62)

Приложение N 1
к Порядку подачи, рассмотрения и ведения
учета заявлений о несогласии на выезд
из Российской Федерации несовершеннолетнего
гражданина Российской Федерации

                                           (Рекомендуемый образец)
 
                  ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕСОГЛАСИИ НА ВЫЕЗД
                      ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
        НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
Я, ______________________________________________________________,
        фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
место рождения __________________________________________________,
гражданство (при наличии) _______________________________________,
адрес места жительства (пребывания) _____________________________,
      (нужное подчеркнуть)
адрес электронной почты (при наличии) ___________________________,
телефон (при наличии) ___________________________________________,
заявляю  о  своем  несогласии  на  выезд  из  Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации:
________________________________________________, пол ___________,

     фамилия, имя, отчество (при наличии),
                  дата рождения
место рождения __________________________________________________,
адрес места жительства (пребывания) _____________________________.
      (нужное подчеркнуть)
Сведения  о  втором законном представителе (родителе, усыновителе,
опекуне,  попечителе)  несовершеннолетнего  гражданина  Российской
Федерации:
__________________________________________________________________
      фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
место рождения __________________________________________________,
                                 (если известно)
гражданство _____________________________________________________,
                               (если известно)
адрес места жительства (пребывания) ______________________________
        (нужное подчеркнуть)              (если известно)
_________________________________________________________________.
 
Я  проинформирован  (проинформирована) о том, что в соответствии с
частью  первой статьи 21 Федерального закона от 15 августа 1996 г.
N  114-ФЗ  "О  порядке  выезда  из Российской Федерации и въезда в
Российскую  Федерацию" в дальнейшем вопрос о возможности выезда из
Российской Федерации ребенка разрешается в судебном порядке.
Мне  сообщено о том, что в соответствии с абзацем вторым подпункта
13.2  пункта  13  Порядка  сведения  о  моем заявлении не подлежат
внесению   в   ведомственный   сегмент  МВД России государственной
системы   миграционного   и   регистрационного   учета,   а  также
изготовления,   оформления   и   контроля   обращения  документов,
удостоверяющих    личность,    если    будет   установлено наличие
ограничения  права  на  выезд  ребенка  из Российской Федерации на
основании   ранее   поданного   заявления   либо   решения  суда о
возможности его выезда из Российской Федерации.
 
_______________ __________________________________________________

   (подпись)                  (расшифровка подписи)
 
"___" _________________ 20__ г.