Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения

(приложение к Приказу Минздрава РФ от 02.04.2013 N 182Н)
Редакция от 12.04.2019 — Действует с 26.05.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 02.04.2013 N 182н

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от
 
 2013 г. N
 
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 12.04.2019 N 213н)
Форма
Представляют:
Сроки представления
Страхователи - плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту своей регистрации
Ежеквартально, в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
ЗА
 
 201
 
 Г.
(отчетный период)
Наименование страхователя - плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
Регистрационный номер в территориальном фонде обязательного медицинского страхования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(человек)
Численность неработающих застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на 1 января года, предшествующего очередному
 
(в рублях)
Годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование
 
неработающего населения, подлежащая к уплате, на 201
 
 год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел I. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения
(в рублях)
Наименование показателя
Код строки
За отчетный квартал
С начала года
1
2
3
4
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего
100
 
 
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам
101
 
 
Сумма страховых взносов, исчисленная к уплате в бюджет, всего в том числе:
110
 
 
 
за 1 месяц
111
 
 
за 2 месяц
112
 
 
за 3 месяц
113
 
Сумма пеней и штрафов, исчисленная к уплате в бюджет
120
 
 
Уплачено страховых взносов, всего в том числе:
130
 
 
 
за 1 месяц
131
 
 
за 2 месяц
132
 
 
за 3 месяц
133
 
Уплачено пеней и штрафов
140
 
 
Списано задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам, всего
150
 
 
в том числе задолженность по пеням и штрафам
151
 
 
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего
160
 
 
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам
161
 
 
Раздел II. Сведения о сумме задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 г. до вступления в силу отдельных положений Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(в рублях)
Наименование показателя
Код строки
С начала года
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего
200
 
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам
201
 
Исчислено к уплате страховых взносов, пеней и штрафов, всего
210
 
в том числе пеней и штрафов
211
 
Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего
220
 
в том числе пеней и штрафов
221
 
Списано задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам,
всего
230
 
в том числе задолженность по пеням и штрафам
231
 
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего
240
 
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам
241
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете, подтверждаю:
Руководитель (заместитель руководителя)
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель
 
 
 , телефон
 
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"
 
 "
 
 201
 
 года
(дата составления)
Расчет принял
 
 
 , телефон
 
 "
 
 "
 
 201
 
 года
(подпись)
(Ф.И.О.)
 (дата принятия)